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Die Harninkontinenz - Blasenschwäche



Einteilung der Inkontinenzarten nach der ICS

Schon im Jahre 1976 haben sich Ärzte in der ICS gemeinsam auf eine Unterteilung der Harninkontinenz in 5 Hauptgruppen geeinigt. Im Einzelnen sind das:

  1. Stressinkontinenz 1.-3. Grades
  2. Dranginkontinenz (Urgeinkontinenz)
    • motorische Dranginkontinenz
    • sensorische Dranginkontinenz
  3. Überlaufinkontinenz
  4. Reflexinkontinenz
  5. Extraurethrale Inkontinenz

Diese Einteilung bezieht sich ausschließlich auf die Symtomatik, erst in den letzten Jahren wird Inkontinenz auch als eigenständige Krankheit angesehen. Oft finden sich Kombinationen wie zum Beispiel eine Mischung aus Drang und Stressinkontinenz. Eine Sonderform der Dranginkontinenz ist die Giggle-Inkontinenz (Enuresis risoria). Diese Inkontinenzform ist sehr selten und wurde bis jetzt nur bei Kindern beobachtet.

Mittlerweile weiß die Medizin viel über die Abläufe und Steuerung der Speicherung und Ausscheidung von Harn und Stuhl. Mit diesem Wissen lässt sich jedoch auch erkennen wie schnell die filigrane Zusammenarbeit zwischen reflektorischen und willentlich steuerbaren Abläufen aus dem Gleichgewicht geraten kann.


Stress- oder Belastungsinkontinenz
Die Stressinkontinenz ist vor allem bei Frauen weit verbreitet. Die Stressinkontinenz hat nichts mit dem Stress wie wir ihn kennen zu tun, wie fälschlicherweise manchmal vermutet wird. Besser müßte man dazu Belastungsinkontinenz sagen, da das Problem des Harnverlustes ja unter körperlicher Belastung geschieht. Bei der Frau kommt es zu Harnabgang bei einem durch äußere Einflüsse plötzlich ansteigendem Intravesikaldruck wie z.b. beim Lachen, Husten oder Bücken, der ausreicht die Schießkraft des Spinkter zu überwinden. Durch Schwangerschaften und natürlichen Geburten sind Frauen auch in jungen Jahren nicht davor gefeit. In der weiblichen Anatomie fehlt die Prostata, so das einzig der Beckenboden den Schließapparat unterstützt. Männer ereilt dieses Schicksal vor allem nach der chirurgischen Entfernung der Prostata, wobei in einer Anschlußheilbehandlung gezielt Beckenbodentraining auf dem Tagesplan steht. Seltener sind Störungen des Schließmuskels in Folge von Nervenschäden oder Schäden des Muskels selbst anzutreffen.

Bei Stressinkontinenz werden drei Schweregrade unterschieden:

  • 1.Grad: Inkontinenz beim Husten, Niesen
  • 2.Grad: Inkontinenz bei abrupten Körperbewegungen, beim Aufstehen, Hinsetzen
  • 3.Grad: Inkontinenz bei unangestrengten Bewegungen, im Liegen
Die Chance auch eine ausgeprägte Form auf Grund einer Muskel- bzw. Gewebeschwäche zu therapieren ist mit manuellen Methoden wie Beckenbodentraining bis hin zum chirurgischen Eingriff wie der TVT gut bis sehr gut einzuschätzen. Eine Schließmuskelschwäche auf Grund neurogener und organischer Schäden des Spinkters selbst, lassen sich jedoch nur schwer behandeln.


Dranginkontinenz
Die Dranginkontinenz findet man bei Männern und Frauen gleichermaßen. Bei der motorischen Dranginkontinenz zieht sich der Detrusor so weit zusammen, dass trotz funktionstüchtigem Schließapparat ein Harnabgang nicht verhindert werden kann. Die sensorische Dranginkontinenz zeichnet sich dadurch aus, dass ein hohes Drangempfinden vorhanden ist, der Blasenmuskel jedoch keine oder fast keine Aktivitäten zeigt. Beiden gleich ist das außergewöhnlich hohe Drangempfinden, dem oft sehr schnell nachgekommen werden muss. Die Symptomatik der Urge ist in allen Altersschichten anzutreffen, nur bedingt durch erhöhte Medikamenteneinnahme und Hirnleistungsschwächen infolge Alterserkrankungen etwas öfter bei den Älteren unter uns. Neben psychosomatischen Ursachen, Ausbildung von gut- oder bösartigen Veränderungen der Blasenwand, sind oft entzündliche Vorgänge in der Blasenschleimhaut, Steinbildung sowie Nervenschädigungen Auslöser dieser Symptomatik.

Eine leichte Urgesymptomatik ist bei Entzündungen der Blasenschleimhaut zu finden und bildet sich mit deren Ausklingen i.d.R. wieder zurück. Chronisch entzündliche Vorgänge wie die IC, sowie auf Nervenschäden zurück zu führende Erkrankungen, bedürfen bisher lebenslanger Nachsorge und können auch nur symptomatisch behandelt werden. Infektionen und Entzündungen der Blasenschleimhaut werden in der Regel durch Colibakterien des Darmes verursacht. Über die Entstehung der IC ist sich die Wissenschaft bisher nicht einig. Für Störungen der nervalen Versorgung, können neben Wirbelsäulenschäden auch Erkrankungen wie MS, Parkinson, Schlaganfall, Vergiftungen, Polyneuropathie u.a. verantwortlich sein.

Als manuelle Therapie steht das Miktionstraining an erster Stelle. Dabei wird versucht dem Drangerlebnis gezielt zuvor zu kommen und dabei nach und nach die Speicherkapazität durch Verlängerung des Zeitintervalls zu erhöhen. Die Urge ist die Domäne der medikamentösen Behandlung, die bei leichter Ausprägung damit als gut behandelbar einzuschätzen ist. Bei chronisch entzündlichen Vorgängen kommen neben Anticholinergika in schweren Formen auch stark wirksame Schmerzmittel zum Einsatz um einem Krampfen und damit verbundenen Schmerzen entgegen zu wirken. Bei neurogenen Störungen ist Art und Ausmaß entscheidend, jedoch auch bei geringerem Schädigungsgrad sollte entschieden gehandelt werden, da immer die Gefahr der Ausbildung einer Reflexblase besteht.


Giggle Inkontinenz (Enuresis risoria)
Die Giggle-Inkontinenz (Enuresis risoria) stellt eine Sonderform der Dranginkontinenz dar. Dabei tritt unkontrollierter Urinverlust bei kräftigem Lachen auf, das aber klinisch nur schwer festzustellen ist. Diese doch recht seltene Form der Dranginkontinenz tritt überwiegend bei Kindern auf, bei Erwachsenen ist diese Inkontinenzform bis jetzt noch sehr selten beobachtet worden.

Ein Defizit der zentralnervösen Hemmung auf den Miktionsreflex kann bei allen neurologischen Erkrankungen des zentralen Nervensystems bestehen. Eine Besonderheit dieses Defizits an zentralnervöser Hemmung stellt die Giggle-Inkontinenz (Kicher-Inkontinenz) dar. Hierbei kommt es beim kräftigen Lachen zu einem unkontrollierten Urinverlust.


Überlaufinkontinenz
Eine Überlaufinkontinenz zeichnet sich dadurch aus, dass bei großem Füllvolumen der vorherrschende Druck den Schließmuskel kontinuierlich überwindet und es so zu Harnabgang kommt. Verantwortlich dafür sind bei Männern oft Ablaufbehinderungen durch eine degenerative Prostata, wobei die Kontraktionsfähigkeit des Detrusor mit unbehandelter Symptomatik je nach Schwere und Dauer bis zum völligen Verlust gemindert sein kann. Im Fall einer neurogenen Störungen liegt keine Ablaufbehinderung vor, die Kontraktionsfähigkeit des Detrusors ist jedoch für eine vollständige und/oder ausgeglichene Entleerung nicht ausreichend oder gar nicht mehr auslösbar.

Alle gemeinsam haben diese Störungen eine zunehmende Restharnmenge, diese Symptomatik reicht im schweren Fall bis zum völligen Verlust der Kontraktionsfähigkeit des Blasenmuskels. Ab einem Füllvolumen der Blase von mehr als 1500 ml rechnet man damit, dass eine vollständige Entleerung, bedingt durch die Überdehnung, nicht mehr möglich ist und der Behandlung bedarf.

Ab Restharnmengen von kontinuierlich mehr als 150 ml ist eine regelmäßige manuelle Entleerung per Katheter indiziert. Bei gering ausgeprägter Symptomatik kann mit Medikamenten versucht werden die Kontraktilität der Blase zu steigern und/oder die Verschlußkraft des Spinkter etwas herabzusetzen. Wurde eine Ablaufbehinderung diagnostiziert, muss diese so weit möglich behoben werden. Nur in sehr wenigen Fällen ist es ratsam die Verschlußkraft des Spinkter mittels chirurgischer Schlitzung zu mindern.


Reflexinkontinenz
Die Reflexinkontinenz, auch spinale und supraspinale Reflexblase genannt, kann in einer leichten Ausprägung einer Drangsymptomatik ähneln. Im weiteren Verlauf erfolgt die Entleerung der Blase zunehmend über den Reflexbogen auf Höhe TH12-L1 bis willentlich kaum oder kein steuernder Einfluß mehr genommen werden kann. Erschwerend kommt hinzu, dass in den meisten Fällen das Gefühl der Blasenfüllung gemindert oder gänzlich nicht mehr vorhanden ist.

Eine Reflexblase bildet sich dann aus, wenn eine nervale Schädigung bis auf Höhe L1 eingetreten ist, Schädigungen darunter führen oft zu einer schlaffen Blasenlähmung und/oder Lähmung des Spinkter. Je nach Art, Höhe und Ausprägung der Nervenschädigung können sich die unterschiedlichsten Störungen ausbilden.

Betroffen von einer spinalen Reflexblase sind viele mit angeborener Spina Bifida. Aber auch durch Unfälle oder durch Erkrankung verursachten Rückenmarks und/oder Sakralnervschädigungen sind von einer spinalen Reflexblase betroffen. Eine supraspinale Reflexblase findet sich bei Hirnleistungsstörungen durch Erkrankungen wie z.b. Alzheimer oder Schlaganfall. Zur reflektorischen Entleerung kommt es oft, wenn bei gefüllter Blase z.b. durch Lageänderung die Dehnungsrezeptoren zusätzlich gereizt werden.

Wenn eine reflektorische Entleerung ausgeglichen und die Speicherkapazität ausreichend ist, kann ein Miktionsreflex mittels suprapubischen Beklopfens der Blasengegend eingeleitet und zur regelmäßigen Entleerung herangezogen werden. Anderenfalls wird versucht die Speicherkapazität mittels Medikamenten ohne Rücksicht auf Restharn ausreichend zu erhöhen und eine vollständige Entleerung mittels ISK durchzuführen. Als vorderstes Gebot gilt es die Blase und Nieren vor unphysiologisch hohen Drücken und einem Reflux zu schützen.


Extraurethrale Inkontinenz
Mit der extraurethralen Inkontinenz liegt eine organische Fehlbildung der unteren Harnleiter vor, bei der eine Harnableitung neben dem eigentlichem Schließapparat stattfindet.

Diese Form der Inkontinenz ist selten anzutreffen. In den meisten Fällen kann ein chirurgischer Eingriff diese Fehlbildung schon frühzeitig beheben wenn ein funktionstüchtiger Schließapparat vorhanden ist. Andernfalls muss dieser zusätzlich nachgebildet oder durch ein Implantat ergänzt werden, wobei eine Entleerung damit nur manuell ermöglicht wird.



Nykturie
Die Nykturie, das Symptom, daß man nachts durch Harndrang geweckt wird und daraufhin seine Blase entleeren muß, kann in jeder Altersgruppe und jedem Geschlecht vorkommen. Ab zweimaligem nächtlichen Harndrang mit Gang zur Toilette sollte eine Abklärung durch einen Urologen erfolgen. Für einige Patienten kann aber auch schon der einzelne nächtliche Toilettengang Probleme aufwerfen und eine Abklärung nach sich ziehen. Der Leidensdruck und damit die Behandlungsbedürftigkeit nimmt in der Regel mit der Nykturiefrequenz zu und hängt von der damit verbundenen Störung des Schlafes ab. Die Häufigkeit der Nykturie steigt dabei mit zunehmendem Alter an. So gehört die Nykturie mit zu den häufigsten Gründen für Schlafstörungen im Alter. Die Bedeutung der Nykturie bzw. ihrer Folgen, insbesondere für ältere Menschen, wurden erst in den letzten Jahren mehr beachtet, zumal Nykturie im Alter wegen ihrer Folgen auch beträchtliche sozio-ökonomische Auswirkungen hat.

Bedingt wird die Nykturie entweder durch Polyurie, nächtliche Polyurie, verminderte Blasenkapazität oder durch eine Kombination dieser Ursachen. Von einer Polyurie spricht man, wenn die Harnmenge in 24 Stunden mehr als 2,8 Liter bezogen auf eine 70 kg schwere Person beträgt. Die nächtliche Polyurie läßt sich in verschiedenen Gesichtspunkten definieren, bei der funktionellen Definition übersteigt die nächtliche Harnproduktion die größte, tagsüber gemessene Blasenkapazität. Die nächtliche Harnmenge wird in Relation zur Schlafdauer und/oder zum Körpergewicht bei der absoluten Definition gestellt. So wird etwa 0,9 ml/Min. bzw. von mehr als 10 ml/kg als Obergrenze der normalen nächtlichen Harnproduktion angesehen. Am häufigsten wird die relative Definition benutzt, sie beschreibt den prozentualen Anteil der nächtlichen Harnproduktion an der 24-Stunden-Menge. Bei über >33% Harnausscheidung in der Nacht liegt demnach das Symptom der nächtlichen Polyurie vor. Andererseits kann auch ein schlechter Schlaf aus anderen Gründen nächtliche Toilettengänge „zum Zeitvertreib“ provozieren. Dabei erscheint noch der Hinweis wichtig, dass Toilettengänge aufgrund von Schlafstörungen nicht die Kriterien der Nykturie nach der Definition der ICS erfüllen, aber sehr wohl in der Diagnostik beachtet werden müssen.

Es ist seit langem bekannt, dass sich im Gegensatz zur Menge der Urinausscheidung über 24 Stunden der Ausscheidungsrhythmus mit zunehmenden Alter ändert. Bei einer Reihe von Älteren kommt es zu eine Zunahme der nächtlichen Urinausscheidung, begleitet von einer Abnahme der ADH-Sekretion (antidiuretisches Hormon / AVP Argenin-Vasopressin) und einem Anstieg des ANP (atriales natriuretisches Peptid). Der Argenin-Vasopressin-Spiegel unterliegt einem Tagesrhythmus, wobei die Menge des ausgeschiedenen Urins wechselseitig zur Osmolalität des Urins ist. Bei jüngeren Erwachsenen steigt die Vasopressinmenge nachts an, so daß es zu einer reduzierten Urinausscheidung und einer erhöhten Osmolalität kommt. Neben den hormonellen Faktoren spielt die veränderte Blasenkapazität eine Rolle. Während sie bei jüngeren Personen etwa 400-600 ml beträgt, geht sie aufgrund einer altersphysiologischen „Fibroelastose“ auf 200 – 400 ml zurück. Gleichzeitig kommt es zur Ausbildung von Protrusionen „Synzytium“, die mitverantwortlich für die „hyperaktive Blase“ des Älteren sind, die Drangzeit nimmt ab.

Aufgrund der Kombination aus einschießenden Reizen und der reduzierten Blasenkapazität kommt es zu vermehrten Toilettengängen tagsüber, aber auch nachts. Nicht unerwähnt bleiben darf in diesem Zusammenhang, daß auch die cerebrale Kontrolle in der Steuerung der Blasenfunktion nachläßt. Der Drang-Inkontinenz bei Detrusorhyperaktivität kommt hier besondere Bedeutung für den älteren Menschen zu, insbesondere im Hinblick auf die Altersveränderungen der Blase, aber auch der altersbedingt reduzierten cerebralen Steuerung. An dieser Stelle wird deutlich, warum häufig gerade bei älteren Patienten die Nykturie auch oft mit einer nächtlichen Harninkontinenz verbunden ist. Beispielhaft für die Komplexität des Geschehens sei hier die Demenz als typische altersabhängige Krankheit genannt. Etwa 80% der Demenzpatienten leiden unter nächtlicher Polyurie, fast immer kombiniert mit einer Drang-Inkontinenz. Zwar haben Demenzkranke meist einen niedrigeren ADH Spiegel, die nächtlichen Werte liegen meister unter der Nachweisgrenze. Dennoch konnte in einer Untersuchung an Pflegeheimpatienten mit einem hohen Anteil an Demenzpatienten nachgewiesen werden, daß sich nicht immer eine direkte Korrelation zum ADH-Plasmaspiegel finden läßt. Die gestörte Nachtruhe durch die Nykturie führt zur Tagesmüdigkeit, Schwindel, Konzentrations- und Koordinationsstörungen bis hin zu einer reduzierten Infektabwehr. Gestörter Schlaf kann auch zum Auftreten von körperlichen und geistigem Abbau, sowie Stimmungsschwankungen bis hin zur Depression führen.

Die Nykturie selbst kann nicht behandelt werden, sondern nur die verursachende Erkrankung. Bei einer überaktiven Blase kann Blasentraining helfen. Grundlage ist ein Tagebuch, indem alle Toilettenbesuche vermerkt werden. Nächster Schritt ist, den aufkommenden Harndrang zu unterdrücken. Durch das Training gewöhnt sich die Blase allmählich wieder an größere Füllmengen, so dass der Harndrang später einsetzt. Langsam aber sicher verlängert sich die Zeit zwischen zwei Toilettenbesuchen. Bei etwa 70 Prozent der Betroffenen bessern sich die Symptome innerhalb von zwei bis drei Monaten. Zur Behandlung stehen außerdem verschiedene Medikamente zusätzlich zur Verfügung. Da gibt es Medikamente, die die Wirkung des körpereigenen Botenstoffes Acetylcholin auf die Nervenenden unterdrücken, das Acetylcholin löst die Entleerung der Blase aus. Bei Frauen werden weibliche Geschlechtshormone (Östrogene) in Form von Salben oder Zäpfchen gegeben und für Männer stehen Alphablocker zur Verfügung. Die Alphablocker entspannen die kleinen Muskelzellen der Prostata, wodurch der Harnstrahl und das Wasserlassen insgesamt besser wird.

Unabhängig von den möglichen Komplikationen der Grunderkrankung, kann es durch gehäuftes nächtliches Wasserlassen zu einem übermäßigen Flüssigkeitsverlust des Körpers kommen. Diese Gefahr besteht vor allen Dingen dann, wenn der Betroffene versucht, durch eine Einschränkung der Trinkmenge den Harndrang zu vermindern. Daher sollten harntreibende Getränke wie Bier, Kaffee oder Tee vor dem Zubettgehen gemieden werden. Ein Miktionsprotokoll ist hilfreich zur Diagnostik der Nykturie, da hier die Flüssigkeitsmengen eingetragen werden, die man zusich nimmt und die ausgeschieden werden.


Passive Inkontinenz
Eine Inkontinenz kann auch vorhanden sein, ohne dass eine körperliche Ursache vorliegt. Es gibt eine Reihe von Faktoren, die eine mehr oder minder starke Inkontinenz verursachen können. Einige der Faktoren sind hier einmal genannt.

Behinderung
Da ist zum Beispiel eine Behinderung zu nennen, die dem Patienten das rechtzeitige Erreichen der Toilette unmöglich macht. Der Patient spürt zwar seinen Harn- oder Stuhldrang und kann seine Ausscheidungen auch soweit kontrollieren, aber es ist ihm nicht möglich, den Drang zu beherrschen, bis er die Toilette erreicht hat. Diese passive Form der Inkontinenz ist eigentlich leicht zu beheben, aber oft fehlt es an Pflegepersonal um dem Patienten zur Toilette zu helfen. Den Betroffenen ist es oft sehr peinlich, da sie ja eigentlich nicht inkontinent, aber dennoch auf Hilfsmittel angewiesen sind.

Inkontinenz durch traumatische Ereignisse
Eine Inkontinenz, die durch traumatische Ereignisse ausgelöst wird, kann in Form von Bettnässen oder aber als vollständige Inkontinenz auftreten. Hier spielen eine Reihe von traumatischen Erlebnissen eine große Rolle wie zum Beispiel der Verlust der Eltern oder des Ehepartners. Dabei werden in der Regel keine körperlichen Ursachen für die Inkontinenz gefunden. Hier ist eine psycholigische Betreuung des Betroffenen sehr wichtig, um ihm sein Leiden zu mildern. Nicht selten sind hierbei schwere Depressionen zu finden. Mehr dazu findet ihr hier.





Letzte Änderung am:  21 Dez 2013 12:19


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