Zuverlässiger Schutz für alle? - Versorgungssituation mit saugenden Inkontinenzhilfen

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Hilfsmittel und Rezepte - Das "Windelrezept"



Es kostet schon sehr viel Überwindung, zum Arzt zu gehen und über Inkontinenz zu sprechen. Aber hat man erst mal den Mut ist ist beim Arzt, dann sollte man ihn auch auf die notwendigen Hilfsmittel ansprechen, denn keiner muss diese Produkte aus eigener Tasche zahlen. Nur wissen eben immer noch viele Ärzte nicht, dass Inkontinenzhilfsmittel nach § 84 SGB V sein Budget nicht belastet.

Da der überwiegende Teil der Patienten wohl in einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, richten sich die hier auf dieser Seite aufgelisteten Informationen an diese Personengruppe. Bei den Privat Versicherten richtet sich die Erstattung nach dem jeweiligen Tarif, den der Versicherte gewählt hat. Hier können teilweise erhebliche Unterschiede bestehen, was genau und in welchem Umfang an Inkontinenz-Hilfsmittel gezahlt werden.

Wir haben hier einige interessante Tipps im Umgang mit den Krankenkassen, Ärzten, Apotheken und Sanitätshäusern zusammen getragen. Da die häufigsten Probleme bei der Abwicklung von Rezepten mit saugenden Inkontinenzhilfsmitteln bestehen, sind die folgenden Tipps darauf ausgerichtet. Bei den ableitenden Hilfsmitteln gibt es erfahrungsgemäß deutlich weniger Probleme, da hier die Pauschalen deutlich höher liegen und die Kassen mit fast allen Herstellern direkte Verträge haben.

Nicht alles was die Ärzte oder Fachärzte an Hilfsmittel verordnen wollen, muss der Patient akzeptieren, sondern er hat auch eine gewisse Wahlfreiheit. Daher ist es ratsam, erst einmal auszuprobieren mit welchen Hilfsmitteln man am besten zurecht kommt. Erst dann macht es Sinn, sich ein Rezept für das jeweilige Hilfsmittel ausstellen zu lassen. Bei einigen Patienten kann es günstiger sein, sich ein Dauerrezept für z.B. ein halbes oder ein ganzes Jahr ausstellen zu lassen, dadurch können die Leistungsbringer besser kalkulieren und der Patient muss nicht so oft den Arzt aufsuchen wegen einem neuen Rezept.

Voraussetzungen für ein Hilfsmittelrezept
Inkontinenzprodukte sind seit vielen Jahren verordnungsfähig. Da auch inkontinente Menschen Anspruch auf eine passende Versorgung haben, wurden die Krankheitsbilder in drei anerkannte Fallgruppen eingeteilt, bei denen in Deutschland Inkontinenzprodukte immer verordnet werden können. Unten sind die Fallgruppen mit den jeweiligen Daten aufgezeigt, welche Informationen auf dem Rezept stehen müssen. Unter bestimmten Umständen besteht auch bei Bettnässen und für Therapiebadebekleidung ein Leistungsanspruch.

Übrigens müssen auch Hilfsmittel von der Krankenkasse bezahlt werden, wenn diese nicht im Hilfsmittelverzeichnis stehen, weil sie zum Beispiel noch auf die Eintragung warten oder der Hersteller keine Eintragung beantragt hat. Voraussetzung ist natürlich dass das gewählte Hilfsmittel nach den Kriterien des GKV-Spitzenverband entsprechend Zweckmäßig ist, um eine Behinderung auszugleichen oder zu lindern. In diesem Fall muss der Arzt eine genaue Begründung mit auf das Rezept schreiben, warum gerade dieses Hilfsmittel gewählt wurde. Die Krankenkasse darf wegen der fehlenden Eintragung die Leistungen nicht verweigern, da das Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste darstellt sondern nur eine Orientierungsleitlinie für die Verordnung von Hilfsmitteln, das hat das Bundessozialgericht in einem Urteil festgestellt.

Fallgruppe 1Fallgruppe 2Fallgruppe 3
Inkontinenzhilfsmittel ermöglichen eine Teilnahme am gesellschaftlichen Leben z.B. Einkaufen gehen, Freunde besuchen, ins Kino gehen, ...Im Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit z.B. nach einer Prostataentfernung, Bandscheibenvorfall, ...Prävention bei schweren Funktionsstörungen z.B. zur Vorbeugung von Hauterkrankungen bei geistiger Behinderung, Demenz, ...
BSG-Urteile vom 07.03.1990, AZ 3 RK 17/88;
3 RK 15/88; AZ 3 RK 15/88
BSG-Urteil vom 13. 05. 1982, AZ 8 RK 8/81BSG-Urteil vom 13. 05. 1982, AZ 8 RK 8/81
Indikationsvermerk auf Rezept:

- Hersteller
- Produktname
- Stückanzahl und Verordnungszeitraum
- Hilfsmittelnummer
- in Ausnahmefällen die PZN - Nummer
(Pharmazentralnummer)
Indikationsvermerk auf Rezept:

- Hersteller
- Produktname
- Stückanzahl und Verordnungszeitraum
- Hilfsmittelnummer
- in Ausnahmefällen die PZN - Nummer
(Pharmazentralnummer)
Indikationsvermerk auf Rezept:

- Hersteller
- Produktname
- Stückanzahl und Verordnungszeitraum
- Hilfsmittelnummer
- in Ausnahmefällen die PZN - Nummer
(Pharmazentralnummer)
Begründung:
Wegen Inkontinenz zur Ermöglichung der Teilnahme am Leben der Gemeinschaft
Begründung:
In Zusammenhang mit z. B. Dekubitusbehandlung
Begründung:
Wegen Inkontinenz zur Prävention von
Hautkrankheiten bei Demenz



Windeln für inkontinente Kinder
Für inkontinente Kinder werden die benötigten Windeln in der Regel ab dem vollendeten 3. Lebensjahr (3. Geburtstag) von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt, in wenigen Ausnahmefällen auch schon früher wenn vorher schon bekannt ist dass das Kind Inkontinent ist bzw. sein Leben lang bleiben wird.

Von der pauschalen Vergütung (Verträge) ausgenommen ist bei den meisten gesetzlichen Krankenkassen die Versorgung von Kindern bis zur Vollendung des 16. Lebensjahres. Hier werden oft die Festbeträge gemäß § 36 SGB V mittels ärztlicher Verordnung angesetzt und entsprechend abgerechnet, manche Kassen erstatten auch den kompletten Betrag. Bei Kindern denen noch die Höschenwindeln vom Discounter, Super- oder Drogeriemarkt passen kaufen in der Regel die Eltern die benötigten Windeln selber und reichen dann die Belege ein. Die Kassen erstatten nach einer Prüfung die Auslagen relativ Zeitnah.

Saugende Inkontinenzhilfsmittel und Bettnässen
Das reine Bettnässen, sei es bei Kindern oder auch Erwachsenen, stellt nach den Vorgaben zur Verordnung von Hilfsmitteln nach §33 SGB V und den Fallgruppen keine Indikation dar, um saugende Inkontinenzprodukte (z.B. Windeln, Trainers, Pants) auf Kassenleistung zu bekommen, da in der Regel Nachts das Kind oder der Erwachsene nicht am gesellschaftlichem Leben teilnimmt. Hiervon gibt es jedoch Ausnahmen, wenn zum Beispiel das Kind mit der Schule ins Schullandheim, Skilager ... fährt,oder der Erwachsene aus beruflichen Gründen zum Beispiel als Handelsvertreter häufig in Hotels übernachten muss. Eine Leistungspflicht besteht auch dann, wenn das Kind zusätzlich tagsüber noch gelegentlich einnässt.

Hilfsmittel zur Wecktherapie wie etwa Klingelhosen oder Klingelmatten die in das Bett legt werden, übernehmen die Krankenkassen nach Verordnung in der Regel ohne Probleme, in einigen Fällen auch bei Erwachsenen.

Inkontinenz Bade- und Therapiebekleidung
Ein Zuschuss zu Wassertherapiehosen kann dann gewährt werden, wenn derartige Produkte bei Inkontinenten für Übungsbehandlungen im Wasser oder zur Krankengymnastik im Bewegungsbad auf der Grundlage des § 32 SGB V benötigt werden. Eine ähnliche Bewertung ergibt sich für schulpflichtige inkontinente Kinder, die am Schwimmen im Rahmen der Schulpflicht teilnehmen. Die Höhe des Zuschusses ist individuell zu prüfen, liegt aber häufig zwischen 50 und 80 Prozent vom Rechnungsbetrag, wobei auch Kassen dabei sind, die keinen Zuschuss gewähren. Der Zuschuss kann unter der entsprechenden Abrechnungspositionsnummer abgerechnet werden.

Pants, Pullons oder Trainers auf Rezept
In den meisten Fällen wird von den Kassen die Versorgung mit sogenannten Pants, Pullons oder Trainers nicht als Regelversorgung betrachtet, sondern als höherwertige Wunschversorgung. Die Argumentation der Kassen beruht darauf dass Vorlagen mit Netzhosen oder Windelhosen zum Zukleben den selben Nutzen haben, was in der Regel auch stimmt. Es gibt jedoch Fälle in denen die nicht zutrifft, zum Beispiel dann wenn Vorlagen mit Netzhosen oder Windelslips vom Patienten wegen unzureichender Handmotorik nicht selbst gewechselt werden kann, die Pants jedoch schon. In diesem Fall kann durch die Verwendung von Pants die Selbstständigkeit des Patienten bewahrt und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermöglicht werden, somit sind diese dann als Regelversorgung einzustufen.

Einzelrezept - Dauerrezept
Die Entscheidung steht immer dann an, wenn abzusehen ist, dass die Versorgung mit Inkontinenz-Hilfsmitteln aufgrund der Erkrankung für einen längeren Zeitraum notwendig ist. Da ein Einzelrezept in der Regel nur maximal 3 Monate gültig ist, bietet sich es an ein Dauerrezept von Arzt ausgestellt zu bekommen. Die meisten Krankenkassen erkennen hier eine Laufzeit von 6-12 Monaten für die Versorgung an, hier sollte man sich aber vorher mit seiner Kasse in Verbindung setzen.

Der Vorteil für den Patienten liegt klar auf der Hand und auch die Krankenkassen kommen zumeist billiger weg. Für den Patienten sind weniger Praxisgebühren fällig wenn er nicht wegen noch anderen Erkrankungen häufiger den Arzt aufsuchen muss und die Krankenkassen sparen an Behandlungskosten, da bei lange andauernden Inkontinenzproblemen im Normalfall keine engmaschige Kontrolle vom Arzt notwendig ist, meist nur ein bis zwei Arztbesuche mit Kontrolluntersuchungen und Ausstellung eines neuen Dauerrezeptes.

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Was muss auf dem Hilfsmittelrezept stehen
Damit der Patient auch das bekommt womit er am besten klar kommt, muss das Hilfsmittelrezept eindeutige Informationen zum Inkontinenzhilfsmittel enthalten, die dem Leistungsbringer keine Möglichkeit offen lässt, etwas anderes seiner Meinung nach Gleichwertiges zu liefern.

Folgende Punkte müssen auf dem Rezept vorhanden sein:

  • Kennzeichnung als Hilfsmittelrezept
  • aut idem angekreuzt!
  • Diagnose
  • Hersteller und Produktname
  • Hilfsmittelnummer
  • in Ausnahmefällen die PZN - Nummer (Pharmazentralnummer)
  • Stückanzahl und Verordnungszeitraum
  • Begründung

Kennzeichnung als Hilfsmittelrezept
Bei der Verordnung von Inkontinenzhilfsmitteln auf Muster 16 (Rezeptformular) muss die Ziffer 7 (Hilfsmittel) angekreuzt werden.

aut idem
Die Bezeichnung aut idem kommt aus dem lateinischen und bedeutet so viel wie oder das gleiche. Ist dieses Kästen auf einem Hilfsmittelrezept durchgestrichen, so bekommt der Patient genau das, was der Arzt verordnet hat. Der Leistungsbringer darf in diesem Fall kein anderes vergleichbares Produkt auswählen!

Leider werden hier immer wieder die Ärzte von den Krankenkassen oder kassenärztlichen Vereinigungen unter Druck gesetzt, sehr Sparsam damit umzugehen und möglichst dieses Feld nicht anzukreuzen.

Diagnose
Eine kurze Benennung der Diagnose ist hier vollkommen ausreichend, zum Beispiel Harn- und/oder Stuhlinkontinenz.

Hersteller und Produktname
Die genaue Herstellerangabe, Produktbezeichnung und Größe ist zwingend notwendig, damit kein Missverständnis entsteht zum Beispiel Attends Slip Regular 10 Medium. Eine zu allgemeine Produktbezeichnung (z.B. Windelhosen Größe 2) führt dazu dass der Leistungsbringer freie Hand für "seine" Wahl bekommt.

Hilfsmittelnummer
Auch hier gilt der gleiche Grundsatz wie oben, es muss die vollständige Hilfsmittelnummer (z.B. 15.25.03.1040) auf dem Rezept stehen, nicht nur (z.B. 15.25.03.1), da hier wiederum der Leistungsbringer freie Hand für "seine" Wahl hat.

Zur Not kann auch die PZN - Nummer (Pharmazentralnummer) vermerkt werden, das sollte aber nur in Ausnahmefälle gemacht werden wenn zum Beispiel das angegebene Hilfsmittel keine Hilfsmittelnummer hat oder noch nicht ins Hilfsmittelverzeichnis eingetragen wurde. In diesem Fall ist zusätzlich eine genaue Begründung des Arztes erforderlich warum er gerade dieses Hilfsmittel verordnet und kein vergleichbares aus dem Hilfsmittelverzeichnis.

Alternativ kann auch die Produktgruppe z.B. Windelhosen Größe 2 bzw. 15.25.03.1 darauf stehen und zusätzliche Angaben zur Produkteigenschaft wie etwa "mindestens eine Saugstärke von 2500ml nach ISO 11948-1 Rothwell" und ggf. noch die maximale Rücknässung sowie die Aufnahmegeschwindigkeit vermerkt sein. Auch ein Hinweis auf latexfreie bzw. allergenfreie Produkte kann hier vermerkt sein. Das lässt zwar dem Leistungsbringer freie Hand in der Wahl des Produktes und des Herstellers, aber nicht in der Wahl der Produktqualität.

Stückanzahl und Verordnungszeitraum
Die Stückzahl der benötigten Menge pro Tag sowie für den Versorgungszeitraum ist zwingend anzugeben. Die Menge des Produktes sollte sich an den Packungsgrößen und dem Kartoninhalt orientieren, damit die Belieferung und Abrechnung einfacher ist. Der Verordnungszeitraum umfasst für das Einzelrezept zumeist 1-3 Monate und für das Dauerrezept 6-12 Monate, wobei hier unterschiedliche Regelungen der Kassen existieren. Natürlich können auch Einzelpackungen verordnet werden, hier wird für die Menge zumeist 1VPE (Verpackungseinheit) angegeben.

Beispiel:
5 Stück pro Tag, Zeitraum 3 Monate = 420 Stück (sind 15 Packungen zu jeweils 28 Stück)

Begründung
Die Begründung zur Verordnung des Inkontinenzhilfsmittels wird üblicherweise anhand der Fallgruppen angegeben, zum Beispiel Wegen Inkontinenz zur Ermöglichung der Teilnahme am Leben der Gemeinschaft


Rezeptmuster:
So könnte ein Hilfsmittelrezept für ein saugendes Produkt aussehen wenn außer der normalen Angaben zur Krankenkassen, Name und Anschrift des Patienten, Patientenstatus und Arztangaben die Kreuze an der richtigen Stelle sind und die entsprechenden Angaben zum Hilfsmittel gemacht wurden:


Hier kommt ein Bild vom Rezept hin ...


[...]

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Arzt und Rezept
Es kommt immer wieder vor, dass sich Patient und Arzt nicht einigen können welches Hilfsmittel nun am besten für den Patienten geeignet ist, besonders bei saugenden Hilfsmitteln. Hier ist es ratsam, schon im Vorfeld verschiedene Produkte zu testen und eine Art Tagesbericht anzufertigen in dem wichtige Punkte wie Handhabung, Trageeigenschaften, Wechselintervall, Auslaufen des Produktes, Hautreizungen, Diskretion usw. vermerkt werden. Damit hat der Patient eine gute Argumentationsgrundlage warum er gerade dieses bestimmte Produkt wünscht. Damit hat der Patient auch

Sollte sich der Arzt oder Facharzt trotzdem weigern dieses Produkt zu verschreiben, dann sollte man sich das schriftlich begründen lassen und ggf. auch schriftlich gegen diese Entscheidung einen Widerspruch einlegen. Wenn auch das nichts nützt, dann hilft oft schon die Androhung den Arzt wegen gestörten Vertrauensverhältnis zu wechseln. Als letztes Mittel sollte dann tatsächlich der Arztwechsel stehen.

Wahl des Leistungsbringers
Seit der Einführung von Ausschreibungen und Lieferverträgen mit Leistungsbringern dürfen nur noch Leistungsbringer die Patienten beliefern, welche mit den jeweiligen Krankenkassen entsprechende Verträge geschlossen haben. Meistens sind Leistungsbringer zu Verträgen beigetreten die bereits bestehen, hier sind zumeist Pauschalen von etwa 18-38 Euro (incl. MwSt.) pro Patient und Monat vereinbart worden. Natürlich können auch Leistungsbringer unabhängig davon mit den Krankenkassen andere Vereinbarungen treffen, aber es wird schon versucht, so wenig wie möglich zu zahlen.

Für den Patienten bedeutet das, er kann nicht wie früher einfach ins nächste Sanitätshaus gehen und seine Hilfsmittel dort holen, sondern nur noch bei den zugelassenen Leistungsbringern. Eine Liste der zugelassenen Leistungsbringer muss die Krankenkasse auf Anfrage jedem Patienten aushändigen. Finden die Patienten keinen Leistungserbringer, der bereit ist, sie zu den Vertragskonditionen mit den auf dem Rezept vermerkten Hilfsmitteln in dieser Menge zu versorgen, sollten sie sich an ihre Krankenkasse wenden. Diese ist laut §33 SGB V dazu verpflichtet, die Versorgung des Versicherten mit den im Einzelfall erforderlichen Windeln sicher zu stellen.

Der Patient darf dann einen Leistungsbringer seiner Wahl beauftragen, das verordnete Produkt zu liefern. In diesem Fall muss der vom Patienten beauftragte Leistungsbringer dann nach $127 Abs.3 SGB V einen eigenen Vertrag aushandeln, oder er tritt den bestehenden Verträgen bei, was aber für den Patienten ungünstiger sein kann.

Bei "berechtigtem Interesse" kann der Versicherte nach §33 Abs.6 SGB V ausnahmsweise einen anderen Leistungsbringer wählen als auf der Liste der Leistungsbringer der Krankenkasse steht, die dadurch entstehenden Mehrkosten muss der Versicherte allerdings selbst tragen. Ein solches berechtigtes Interesse kann sein, wenn zum Beispiel der Versicherte bei seiner Apotheke oder seinem Sanitätshaus aus der Nachbarschaft früher die Hilfsmittel bezogen hat und dieses gerne so beibehalten will.

Zuzahlung bei Hilfsmitteln
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung 10% des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle.

Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (z. B. Vorlagen, Windeln, Blasenkatheter, Urinbeutel etc.) gilt die Zuzahlungsregelung gemäß § 33 Abs. 8 Satz 3 SGB V. Danach zahlen die Versicherten 10 % des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrages, höchstens jedoch 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf. Wenn also die Krankenkasse einen Vertrag mit dem Leistungsbringer über 30 Euro hat, dann beträgt die gesetzliche Zuzahlung 3 Euro im Monat, das sind die 10%. Die Zuzahlung wird auf einen maximalen Monatsbetrag von 10 Euro für alle zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel begrenzt. Dies gilt unabhängig davon, ob die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel aufgrund einer oder mehrerer Indikationen benötigt werden bzw. ob sie verschiedenen Produktgruppen zuzuordnen sind.

Der Versicherte sollte auf alle Fälle genau prüfen was der Leistungsbringer an gesetzlicher Zuzahlung in Rechnung stellt. Kassiert der Leistungsbringer mehr an gesetzlicher Zuzahlung als er nach den Verträgen dürfte, muss das der Krankenkasse gemeldet werden, diese wird dann die zu viel gezahlte Zuzahlung dem Leistungsbringer abziehen und dem Versicherten gutschreiben.

Kinder sind bis zum vollendeten 18. Lebensjahr nach §33 Abs.8 SGB V von der gesetzlichen Zuzahlung befreit, daher fällt nur ggf. die wirtschaftliche Aufzahlung des Leistungsbringers an.

Die sogenannte wirtschaftliche Aufzahlung
Ein unliebsamer und häufig angesprochener Punkt ist die sogenannte wirtschaftliche Aufzahlung die ein Leistungsbringer gerne vom Patienten/Kunden einfordert. Hier muss noch einmal klar gesagt werden, dass die wirtschaftliche Aufzahlung nichts mit der gesetzlichen Zuzahlung zu tun hat (siehe oben), sondern eine zusätzliche Forderung des Leistungsbringers ist. Ob dem Leistungsbringer diese Form der Aufzahlung - wird manchmal auch als Qualitätszuschlag von Leistungsbringer bezeichnet - überhaupt zusteht, das hängt von mehreren Faktoren ab, vor allem was in den Verträgen mit der jeweiligen Krankenkasse vereinbart wurde.

Hier gilt die ausdrückliche Warnung nichts zu unterschreiben was den Anschein trägt, der Leistungsbringer will extra Kasse machen. Teilweise wird hier von den Versicherten unzulässigerweise eine Kostenbeteiligung für eine Leistung verlangt, die häufig irreführend als „Qualitätszuschlag“ bezeichnet wird, obwohl der Leistungsbringer die verordneten Produkte Aufzahlungsfrei liefern müsste. In der Praxis geschieht das dadurch, dass sich die Leistungserbringer eine Erklärung unterzeichnen lassen, zum Beispiel mit der Überschrift „Patientenerklärung – Wunsch auf höherwertige Versorgung“. Damit unterschreibt der Versicherte, dass er alle anfallenden Mehrkosten selber trägt!

Wenn aus medizinischen, beruflichen oder sozialen Gründen eine bestimmte Versorgung, sei es eine höhere Saugstärke, bessere Qualität bzw. besondere Produkteigenschaften notwendig ist, dann sind diese Produkte als Regelversorgung im Rahmen der Verträge zu betrachten und der Leistungsbringer darf in diesem Fall keine wirtschaftliche Aufzahlung bzw. Mehrkosten verlangen. Diese Mehrkosten müssen die Versicherten aber nur dann tragen, wenn sie sich für ein höherwertiges Hilfsmittel entscheiden als auf dem Rezept steht, welches nach nach §33 Abs.1 SGB V über das Maß des notwendigen hinausgeht, sprich sie einen besonderen Komfort wünschen. In diesem Fall muss das schriftlich der Krankenkasse und dem Leistungsbringer mitgeteilt werden, nur dann darf der Leistungsbringer diese Mehrkosten in Rechnung stellen.

Die Krankenkasse weigert sich das Rezept anzuerkennen
Manchmal kommt es vor dass die Krankenkasse das Hilfsmittelrezept mit der Begründung ablehnt, das verordnete Produkt stellt eine medizinisch nicht notwendige Überversorgung dar. Hier hilft es, schriftlich Einspruch gegen die Entscheidung einzulegen. Was medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist, das entscheidet alleinig der Arzt zusammen mit dem Patienten!

Gelegentlich schaltet die Krankenkasse auch den MDK ein um prüfen zu lassen, ob das verordnete und Namentlich genannte Produkt auch tatsächlich notwendig ist, dazu hat sie auch das Recht. Der MDK prüft in der Regel die Akten wie Diagnosen, Arztberichte und holt auch eine Stellungnahme vom Patienten ein, um dann eine Entscheidung zu treffen. Über diese Entscheidung kann ebenfalls ein Einspruch eingelegt werden.

In bestimmten Fällen kann es eben notwendig sein, eine andere Qualität, Produktart (Pants statt Windeln) oder höhere Saugstärke zu nehmen zum Beispiel wenn der Patient eine Allergie gegen einen Inhaltsstoff im Hilfsmittel hat (Latexallergie, ....), oder aus beruflichen Gründen ein verlängerter Wechselintervall sich nicht vermeiden lässt bzw. eine hohe Diskretion notwendig ist, etwa bei Busfahren, Lokführern, Angestellten mit Publikumsverkehr, Manager u.a. Ebenso spielt die körperliche Verfassung des Patienten eine Rolle, wenn er zum Beispiel nur mit Pants ein eigenständiges Leben führen kann weil er wegen eingeschränkter Motorik Vorlagen mit Netzhosen oder Windeln nicht selbst wechseln kann und auf fremde Hilfe angewiesen wäre. In diesen Fällen sind die gewählten Hilfsmittel für den Patienten medizinisch erforderlich und stellen keine Versorgung über das Maß des Notwendigen im Sinne von nach §33 Abs.1 SGB V dar.

Es gilt immer noch das Sachleistungsprinzip, sprich die GKV und deren Vertragspartner sind laut §70 Abs.1 SGB V dazu verpflichtet, dem Patienten mit den Hilfsmitteln zu versorgen, welche seine körperliche Einschränkung möglichst ausgleicht um seinen beruflichen oder gesellschaftlichen Verpflichtungen nachkommen zu können. Das bedeutet im Klartext dass die Vertragspartner den Versicherten die entsprechend dafür notwendigen Hilfsmittel ohne eine wirtschaftliche Aufzahlung zur Verfügung stellen müssen. Es kann nicht sein, dass durch immer weiter sinkende Pauschalen die qualitative und quantitative Versorgung auf der Strecke bleibt und der Versicherte immer aufzahlen muss, wenn er ein annähernd brauchbares Hilfsmittel will.

Beratungsgespräche zwischen Leistungsbringer und Patient
Laut den Verträgen mit den Krankenkassen sind die Leistungsbringer verpflichtet, sogenannte Beratungsgespräche zu führen. Diese Gespräche sollen zur Bedarfsermittlung dienen und dem Leistungsbringer in die Lage versetzen, dem Patienten die für ihn geeigneten, medizinisch notwendigen Hilfsmittel in entsprechender Qualität und Menge zu bestimmen.

Leider werden diese Beratungsgespräche häufig von den Leistungsbringern dazu benutzt, dem Patienten die minimale Versorgung zukommen zu lassen die gerade noch ausreicht, aber keineswegs als geeignet angesehen werden kann. Auf Einsprüche der Patienten wird dann auf ein Formular hingewiesen dass der Patient gerne auch eine bessere Qualität bekommen kann, aber dazu das Formular unterschreiben muss dass er explizit eine höherwertige Versorgung wünscht und diese Mehrkosten selber bezahlt. Hier muss noch einmal darauf hingewiesen werden, dass diese Beratungsgespräche nicht dazu missbraucht werden dürfen, um die wirtschaftlichen Interessen des Leistungsbringers zu befriedigen.

Der Leistungsbringer liefert nicht das, was auf dem Rezept steht
Ein häufiger Streitpunkt mit dem Leistungsbringer ist das Rezept, oft wird nicht das geliefert was verordnet wurde. Laut Verträgen mit den Krankenkassen muss der Leistungsbringer den Patienten in der Menge und Qualität (Produktart und Saugstärke) beliefern die notwendig ist, um die bestehende körperliche Einschränkung auszugleichen.

Die häufig vertraglich zwischen den Krankenkassen und den Leistungsbringern vereinbarten Pauschalen liegen etwa bei 16-38 Euro pro Patient für die Versorgung eines Monats. Diesen Betrag bekommt er immer, egal ob er für ein leicht inkontinenten Patient mit 10 Euro auskommt oder ob er für einen schwerst inkontinenten Patienten 50 Euro im Monat braucht, das nennt sich Mischkalkulation. Somit würde er bei schwer inkontinenten Patienten deutlich draufzahlen. Wenn er nun viele Patienten mit schwerer Inkontinenz beliefern muss, dann schwindet natürlich zusehends sein Gewinn. Hinzu kommt noch, dass die vereinbarten Pauschalen immer weiter runter gehen, einige Verträge wurden bereits mit einer Pauschale von nur 16 Euro abgeschlossen. Dass dafür keine ausreichende Versorgung schwer inkontinenter Patienten mehr möglich ist, das dürfte wohl allen klar sein.

Da ein Unternehmer fast immer Gewinn-maximiert denkt und möglichst viel verdienen möchte, wird er auch bei dieser Patientengruppe versuchen, keinen Verlust zu machen. Viele Leistungsbringer versuchen dann mit allen Mitteln die Kosten zu senken, sei es den Patienten ein weniger saugstarkes Produkt an zudrehen, die gelieferte Stückzahl durch fadenscheinige Behauptungen zu reduzieren oder eine wirtschaftliche Aufzahlung zu verlangen. Dabei ist der Leistungsbringer aber verpflichtet, zu den Vertragskonditionen und vor allem was auf dem Rezept steht zu liefern.

Der Leistungsbringer wird dann versuchen zuerst die Qualität zu reduzieren, sprich dem Patienten versuchen ein Hilfsmittel anzudrehen das eine geringere Saugleistung aufweist mit dem Hinweis dass die Krankenkasse nur noch dieses Produkt bezahlen würde und wenn er eine höhere Saugstärke wünscht, eine wirtschaftliche Aufzahlung leisten müsse. Diese Argumentation ist Falsch, denn wenn ein bestimmtes namentlich genanntes Produkt auf dem Rezept steht, dann muss der Leistungsbringer dieses auch Aufzahlungsfrei liefern!

Weiterhin wird gerne an der verordneten Menge versucht etwas zu drehen, indem der Leistungsbringer vorgibt, die Krankenkasse würde nur eine bestimmte Anzahl pro Monat bezahlen und der Mehrbedarf müsste aus eigener Tasche finanziert werden, auch diese Behauptung ist Falsch! Denn laut Empfehlungen des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung (MDK) werden als Richtwerte zum Beispiel bei Harninkontinenz für Windeln ein Regelverbrauch von 120-180 Stück pro Monat angesetzt, das sind 4-6 Windeln am Tag. Die benötigte Menge kann bei Stuhlinkontinenz auch höher liegen. Diese Angaben sind in jedem Fall nur eine Orientierungshilfe, Abweichungen können entsprechend der jeweiligen Behinderung in beiden Richtungen möglich sein. Auf alle Fälle besteht nach § 33 SGB V ein Rechtsanspruch auf die tatsächlich benötigte Menge geeigneter und medizinisch erforderlicher Windeln.

Gerne wird auch versucht, die Verordnung als solches anzufechten mit der Behauptung das verordnete Produkt stellt eine medizinisch nicht notwendige Überversorgung dar. Der Leistungsbringer versucht häufig damit Einfluss auf die Rezeptierung zu nehmen, in dem er das Rezept in der Form nicht anerkennt und versucht den Patienten einzureden er müsse ein Rezept mit z.B. folgendem Text ausstellen lassen Windelhosen Größe 2. Damit bekommt der Leistungsbringer die Möglichkeit, ein Produkt zu liefern das seiner Meinung nach medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist. Auch hier die ausdrückliche Empfehlung, sich nicht einschüchtern zu lassen und auf Einlösung des Rezeptes bestehen, denn was medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist, das entscheidet alleinig der Arzt zusammen mit dem Patienten!

Zu guter Letzt wird wie oben schon geschrieben gerne versucht, dem Patienten eine wirtschaftliche Aufzahlung verpackt als Qualitätszuschlag in einer "Patientenverfügung" unter zujubeln. Auf keinen Fall etwas in dieser Richtung unterschreiben, der Leistungsbringer hat laut den Verträgen mit den Krankenkassen keinen Rechtsanspruch darauf, Ausnahme explizit durch den Patienten gewünschte höherwertige Qualität (siehe oben)!

Wenn sich der Patient weigert wird häufig damit gedroht dass keine Warenlieferung erfolgen kann, wenn nicht unterschrieben wird! Auch hier gilt, nicht unterschreiben und unverzüglich seine Krankenkasse informieren. Der Leistungsbringer ist laut Verträgen zur Warenlieferung in der Regel innerhalb von 3 Arbeitstagen verpflichtet geeignete Windeln (was auf dem Rezept steht) in der erforderlichen Menge und Qualität zu liefern. Tut er dies nicht, verhält er sich vertragswidrig. Weigert er sich aus wirtschaftlichen Gründen, so muss er dies schriftlich dem Patienten und der Krankenkasse zeitnah mitteilen.

Manchmal kommt es vor, dass der Leistungsbringer zuerst die benötigten Windeln ohne wirtschaftliche Aufzahlung liefert, er aber nach einiger Zeit vom Patienten doch Geld verlangt, weil sich angeblich die Einkaufskosten erhöht haben oder die Krankenkasse weniger zahlt. Auch hier gilt, auf keinen Fall etwas unterschreiben und zahlen, denn der Leistungsbringer ist für die Laufzeit des Rezeptes an die Lieferung so wie sie ursprünglich vereinbart wurde, gebunden und kann daher keinen oder höheren wirtschaftlichen Aufschlag verlangen. Wenn sich seine Einkaufspreise erhöhen oder er einen neuen Vertrag mit den GKV's eingeht bei dem er weniger bekommt, so ist das sein wirtschaftliches Risiko das er vorher einkalkulieren muss. Gerne wird dann auch versucht, dem Patienten eine andere Ware zu liefern mit der Begründung dass es dieses Produkt nicht mehr gibt oder ein Lieferengpass besteht. Hier bitte einfach den Hersteller direkt über die normale Servicenummer anrufen (nicht die Nummer für GKV Versicherte) und fragen ob das Produkt noch lieferbar ist. Dann zeigt sich schnell ob die Angaben vom Leistungsbringer stimmen.

Belieferung des Patienten durch den Leistungsbringer
Gerade zu Beginn kommt es häufig zu Problemen bei der Lieferung der notwendigen Hilfsmittel durch den Leistungsbringer, besonders wenn laut Rezept ein bestimmtes Hilfsmittel benannt wurde und der Leistungsbringer dieses nicht ohne Wirtschaftliche Aufzahlung liefern will oder das benötigte Hilfsmittel nicht liefern kann. Nach §33 Abs.1 SGB V haben die Versicherten einen Leistungsanspruch für die benötigten Hilfsmittel, die Krankenkasse ist dazu verpflichtet, eine zeitnahe Versorgung sicher zu stellen, da der Patient ohne diese Hilfsmittel nicht am Leben der Gesellschaft teilnehmen bzw. eine Verschlimmerung der Situation eintreten kann. Da es sich in diesem Fall um eine unaufschiebbare Leistung handelt, kann der Versicherte laut §13 Abs.3 SGB V die benötigten und auf dem Rezept vermerkten Hilfsmittel bei einem Leistungsbringer seiner Wahl beschaffen. Die Krankenkasse ist dann dazu verpflichtet, dem Patienten die entstandenen Kosten in voller Höhe zu erstatten.

Auch der Zeitpunkt der Warenlieferung ist häufiger ein Streitpunkt, besonders wenn der Patient noch berufstätig ist. Dann ist nämlich zu den üblichen Anlieferungszeiten der Paketdienste die betroffene Person in der Arbeit und kann die Ware nicht selbst annehmen was dazu führt, dass die Paketdienste die Windelkartons häufig beim Nachbarn abgeben. Diese Vorgehensweise stellt einen eklatanten Eingriff in die Privatsphäre des Patienten dar, da oft die benötigten Hilfsmittel in den Originalkartons der Hersteller verschickt werden und hier viele Hersteller sehr deutlich auf den Karton schreiben, was drinnen ist wie zum Beispiel eine abgebildete Windel, eine Beschriftung wie etwa "Windelhosen Größe Medium", oder bekannte Firmenlogos die jeder Normalbürger aus den Medien kennt (z.B. das Tena Logo). Das muss der Patient nicht dulden, denn der Leistungsbringer muss die Warenlieferung vorher ankündigen bzw. einen Liefertermin mit dem Empfänger vereinbaren wo er die Ware eigenhändig in Empfang nehmen kann. In vielen Verträgen ist auch verankert dass der Leistungsbringer die benötigten Hilfsmittel in neutralen Kartons und Adressaufkleber verschickt ohne dass ein Außenstehender mitbekommt was sich in den Kartons befindet.

Manchmal versucht ein Leistungsbringer die Hilfsmittel z.B. einen ganzen Jahresbedarf auf einmal beim Patienten anliefern zu lassen, auch das muss der Patient nicht hinnehmen, da er in den meisten Fällen keinen Lagerplatz für diese Menge an "Windelkartons" hat! Der Grund ist ganz klar, eine einmalige Lieferung kommt billiger als wenn der Leistungsbringer jeden Monat dem Patienten die Ware liefern muss. Außerdem kann der Leistungsbringer das Rezept dann komplett abrechnen und spart sich dadurch zusätzlichen Aufwand bei der Buchhaltung.

Wechsel des Leistungsbringers
Auch das kommt mal vor, der Patient ist mit seinem Leistungsbringer nicht mehr zufrieden und will zu einem anderen Leistungsbringer wechseln. Nach den Verträgen der Krankenkassen mit den Leistungsbringern steht dieses Recht dem Leistungsempfänger immer dann zu, wenn das Vertrauensverhältnis grundlegend gestört wurde zum Beispiel wiederholte unpünktliche Lieferung der Hilfsmittel, es werden wiederholt nicht die verordnete sondern minderwertigere Hilfsmittel geliefert, geringere Mengen werden geliefert als vom Arzt verordnet mit der Begründung dass die Kasse angeblich nicht mehr die verordnete Menge bezahlt, plötzlich geforderte wirtschaftliche Aufzahlungen, oder der Patient wird zu einer Unterschrift genötigt wo er bestätigen soll, dass er eine höherwertige Ware ausdrücklich wünscht, um die Kosten auf den Patienten abwälzen zu können.

In allen Fällen kann der Wechsel sofort erfolgen, dies muss aber dem Leistungsbringer und der Krankenkasse schriftlich unter Nennung der Gründe mitgeteilt werden. Die Kasse wird dann in der Regel versuchen, eine Einigung zu erzielen, damit der Patient weiterhin beim Leistungsbringer bleibt. Die letzte Entscheidung bleibt aber dem Patienten überlassen, ob er sich darauf einlässt oder auf einen anderen Leistungsbringer besteht.

Verträge zwischen Krankenkasse und Leistungsbringer
In bestimmten Fällen kann es sinnvoll sein, einen Einblick in die Verträge zwischen seiner Krankenkasse und dem Leistungsbringer zu bekommen. Gerade bei Streitpunkten wie die sogenannte wirtschaftliche Aufzahlung ist es nützlich zu erfahren was der Leistungsbringer überhaupt fordern darf. Die rechtliche Grundlage dazu steht im §127 Abs.5 SGB V. Auf alle Fälle lohnt auch ein Blick in die Vorgaben des Qualitätsstandards welche für die Verträge herangezogen werden.

Allen durch diese Ausschreibungen zustande gekommenen Verträgen gemeinsam ist, dass sie sich im Gegensatz zu den Festbeträgen nicht an der erforderlichen Produktart und Größe orientieren und nur einen Pauschalbetrag für die Versorgung vereinbaren. Daraus ergibt sich natürlich das Problem dass für schwer inkontinente und/oder schwergewichtige Patienten infolge der höheren Produktpreise eine ausreichende Versorgung nicht möglich ist und diese Patientengruppe zwangsläufig häufiger eine wirtschaftliche Aufzahlung leisten muss.

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Widerspruch - Argumente und Musterschreiben
Im letzten Abschnitt haben wir einige Informationen bereitgestellt, was in einen schriftlichen Widerspruch gehört und welche Argumente gebracht werden können. Natürlich sollen die Beispiele nur eine Anregung sein, der genaue Wortlaut hängt immer vom Einzelfall ab.

  • Den Widerspruch immer schriftlich (per Einschreiben mit Rückschein) der Krankenkasse oder dem MDK einreichen
  • Den Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids erheben
  • Genaue und unstrittige Argumente bringen, warum genau dieses Hilfsmittel benötigt wird
  • Alle Argumente bringen warum das vom Leistungsbringer gelieferte Hilfsmittel nicht geeignet ist
  • Die Krankenkasse oder den MDK auf die Rechte des Versicherten hinweisen (SGB, Verträge, ...)
  • Darauf hinweisen dass es sich nicht um ein nach § 33 Abs.6 SGB V berechtigtes Interesse handelt
  • Ebenso darauf verweisen dass nach §33 Abs.1 SGB V es sich nicht um die Wahl eines Hilfsmittels handelt, das über das Maß des Notwendigen hinausgeht
  • Den Leistungsbringer auf seine vertraglichen Pflichten gegenüber der Krankenkasse und dem Versicherten hinweisen
  • Der Krankenkasse, dem MDK oder dem Leistungsbringer eine Frist zur Antwort setzen


Hier ein Auszug aus AOK Sachsen-Anhalt Qualitätsvereinbarung Anlage1 "Produktstandards"
Die Inkontinenzhilfsmittel müssen körpernah getragen werden können und dabei eine ausreichende Saugstärke aufweisen. Sie müssen feuchtigkeitsdicht abschließen und eine Hauttrockenheit gewährleisten, um Hautirritationen zu vermeiden. Bei mobilen und bewegungsaktiven Versicherten müssen die Inkontinenzhilfsmittel einen festen Sitz aufweisen und auslaufsicher bei gleichzeitiger Elastizität und Passgenauigkeit sein. Die Inkontinenzhilfsmittel müssen in Qualität und Quantität dem konkreten Bedarf des Anspruchsberechtigten gerecht werden.

Hier ein Auszug aus AOK PLUS Sachsen und Thüringen Anlage 1 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung
1. Grundsätzlich werden die Leistungen dieses Vertrages mit der Monatspauschale Standard
vergütet.
2. Dies gilt auch, wenn aus medizinischen Gründen die Versorgung mit geschlechtsspezifischen
Vorlagen (z. B. Männerversorgung) oder Pants angezeigt ist (z. B. eigenständiger
Wechsel aufgrund Lähmung nur bei Pants möglich). Eine Mehrkostenvereinbarung darf
in diesen Fällen nicht mit dem Versicherten geschlossen werden.



Landessozialgericht LSG Berlin-Brandenburg 1. Senat, Aktenzeichen: L 1 KR 263/11, Urteil vom 15.11.2012
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - keine Beschränkung auf Hilfsmittelleistungen durch Vertragspartner der Krankenkasse bei unzureichender Versorgung - Anspruch auf Versorgung mit passgerechten und mängelfreien Windeln in ausreichender Stückzahl
Leitsatz:
Der Versicherte ist nicht auf die Hilfsmittelleistungen durch den Vertragspartner der Krankenkasse nach § 33 Abs. 6 Satz 2 SGB V beschränkt, wenn dessen Lieferungen keine ausreichende Versorgung im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V darstellen.



Der Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V. bvkm hat sich ebenfalls damit beschäftigt und einige sehr hilfreiche Argumentationshilfen sowie Musterschreiben verfasst. In den sogenannten Verhandlungsverträgen schließt die jeweilige gesetzliche Krankenkasse mit mehreren Leistungsbringern Verträge ab, der Versicherte kann dann aus den Leistungsbringern wählen welcher die Hilfsmittel liefern soll. Hier ist ein Musterantrag zur Versorgung mit Inkontinenzhilfen auf der Basis der Verhandlungsverträge. Dann gibt es noch die sogenannten Ausschreibungsvertäge, dort erhält der günstigste Anbieter den Zuschlag zur Versorgung der Versicherten. Daraus folgt dass der Versicherte seine benötigten Windeln nur von diesem Leistungsbringer beziehen darf. Im Musterschreiben zur Versorgung mit Inkontinenzhilfen aus diesen Ausschreibungsverträgen geht hervor, wie man trotzdem seine Hilfsmittel in der benötigten Qualität bekommt.

Im Antwortschreiben des Bundesministeriums für Gesundheit an den BVKM vom 4. Mai 2009 geht deutlich hervor, dass in bestimmten Fällen auch weiterhin Einzelfallentscheidungen möglich sind. Die mit den Verträgen erzielten Kosteneinsparungen dürfen nicht zu Lasten quantitativer und qualitativer Hinsicht ausreichende und zweckmäßige Versorgung gehen.



Quellenverweise:
GKV- Spitzenverband Hilfsmittelverzeichnis, Hilfsmittel-Richtlinien,
Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln vom 18.12.2007
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) SGB V
Bekanntmachung des Hilfsmittelverzeichnisses Produktgruppe 15 Inkontinenzhilfen vom 16.12.2003
MDK Gutachten Hilfsmittelverbrauch vom 07.09.2005
Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V. Argumentationshilfen
AOK Plus Vertrag über die Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzhilfen im häuslichen Bereich ab 01.01.2012
AOK Vertrag über die Versorgung mit ableitenden Inkontinenzhilfen ab 01.12.10
AOK Qualitätsvereinbarung Anlage1 vom 01.01.2012
Bundessozialgericht, Urteil vom 3. August 2006 (Az.: B 3 KR 25/05 R)
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat, Urteil vom 15. November 2012 (Az.: L 1 KR 263/11)
Urteile zu Hilfsmitteln bei REHADAT




Letzte Änderung am:  28 Okt 2014 23:06


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