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Forschung & Medizin
Universimed vom 24.10.2006
Foren-Admin
14 Nov 2006 16:55



Mitteilung des AK Blasenfunktionsstörungen der ÖGU: Stammzellen gegen Harninkontinenz




WIEN - ÖSTERREICH: Mit plakativen Titeln wie „Tiroler dichten Blasen ab“, „Innsbrucker Urologen heilen 91% der Harninkontinenz“ wird für die Methode der so genannten Stammzellentherapie geworben. Heilungsraten von 91% bei Frauen und 79% bei Männern werden in der Laienpresse berichtet, eine entsprechende Publikation in einer internationalen wissenschaftlichen Zeitschrift („peer reviewed journal“) ist bisher jedoch nicht erschienen.

Bei vielen Betroffenen werden damit falsche Hoffnungen geweckt, zumal in der Laienpresse nicht darauf hingewiesen wird, dass es sich dabei um eine experimentelle Methode handelt, mit der man allenfalls die Harn-Belastungsinkontinenz behandeln kann, nicht jedoch die anderen Formen der Harninkontinenz, wie die gerade im Alter so häufige Drang- bzw. die gemischte Drang- und Belastungsinkontinenz, ebenso wenig wie die vielfältigen neurogenen Inkontinenzformen.

Füllmaterialien – anfänglich hohe Erfolgsraten

Füllmaterialien zur Schleimhautunterspritzung werden in der Behandlung der intrinsischen Sphinkterinsuffizienz, d.h. der Typ-III-Belastungsinkontinenz, seit Jahrzehnten angewendet. Die endoskopischen Techniken sind minimalinvasiv und daher auch bei Risikopatienten einsetzbar. Es besteht jedoch kein Konsens über die optimale, d.h. nicht abbaubare, biologisch inerte und nicht migrierende Substanz. Derzeit scheinen umkapselte Substanzen am ehesten diesen Forderungen zu entsprechen.

Von zahlreichen Behandlungsmethoden wissen wir, dass sie anfänglich gut wirken, der Effekt aber oft nach wenigen Monaten deutlich nachlässt und meist nach 1–2 Jahren kaum mehr nachweisbar ist. Die Beurteilung einer Methode zur Behandlung der Belastungsinkontinenz kann daher nach internationalen Standards erst 5 Jahre nach durchgeführter Therapie erfolgen. Diese fehlen jedoch für die so genannte Stammzellentherapie zur Behandlung der Belastungsinkontinenz.

Körpereigene Materialien – nichts Neues

Die Verwendung körpereigener Materialien zur heterotopen Zelltransplantation ist nicht neu. Die technischen Grundlagen für das Gewinnen und Aufarbeiten der entsprechenden Zellen und die Herstellung von reinen Zellsuspensionen sind in vielen Forschungslaboratorien Routine. Auch die erwähnten Stammzellen sind in Zellkulturen anzüchtbar, später injizierbar und überleben vor Ort. Inwieweit die Stammzellmethode die Wirksamkeit anderer Füllsubstanzen übertrifft, ist derzeit unbekannt. Wie erwähnt, können im ersten Jahr nach Injektion von Füllsubstanzen Erfolgsraten von 70–80% erreicht werden. Auch bei den Stammzellen muss ein solcher „Bulking-Effekt“ angenommen werden, wie auch von den Innsbrucker Kollegen selbst diskutiert wird.9

Sind wirklich alle Betroffenen geeignet?

Der Therapieerfolg hängt auch vom Schweregrad der Belastungsinkontinenz ab. Die Innsbrucker Arbeitsgruppe sollte daher differenzieren, wie viele der behandelten Patienten an Belastungsinkontinenz Grad I, Grad II oder Grad III litten bzw. wie hoch ihr Vorlagenverbrauch vorher und nachher war. Bedeutet „Heilung“, dass überhaupt keine Vorlagen mehr verwendet werden müssen? Zur Beurteilung der Effektivität der Methode ist eine entsprechende Aufschlüsselung des Krankengutes nach international anerkannten Richtlinien notwendig. Eine leichte Belastungsinkontinenz kann durch Beckenbodentraining und Verhaltenstherapie meist sehr gut und zu wesentlich geringeren Kosten beherrscht werden, immerhin kostet eine Behandlung mit Stammzellen ca. € 10.000. In Zeiten knapper Ressourcen ist zu überlegen, ob nicht gerade leichte Formen der Belastungsinkontinenz – viele der Behandelten scheinen dieser Gruppe anzugehören – primär mittels Verhaltenstherapie und Beckenbodenrehabilitation zu behandeln sind, bevor man eine letztlich doch recht aufwändige und teure Therapie mit noch unbekanntem Langzeitergebnis anwendet.

Wer profitiert wirklich?

Die Ursachen für eine Belastungsinkontinenz sind nicht einheitlich. Bei manchen Frauen ist es die Schwäche des Beckenbodens, bei anderen die Schwäche des äußeren Schließmuskels, die zum unfreiwilligen Harnabgang führt. Man könnte erwarten, dass Patient(inn)en mit einer Schließmuskelschwäche von der Stammzellentherapie profitieren. Es ist jedoch anzunehmen, dass Frauen mit Belastungsinkontinenz aufgrund einer Beckenbodenschwäche und/oder Urethrahypermobilität keinen Vorteil durch die-se Methode erfahren. Das therapeutische Konzept der Stammzellentherapie schließt diese Pathophysiologie geradezu aus. Gerade in der Laienpresse muss darauf hingewiesen werden, dass nur eine bestimmte Patientengruppe möglicherweise von der Stammzellentherapie profitiert: nur bei der Belastungsinkontinenz, die durch eine Sphinkterschwäche verursacht wird.

Alles nur Placebo?

Weiters ist zu bedenken, dass sogar in pharmakologischen Studien zur Behandlung der Belastungsinkontinenz ein erheblicher Placeboeffekt nachgewiesen wurde. Auch von einem Placebo profitieren bis zu 40% der Betroffenen, vor allem wenn es sich um leichte Formen der Belastungsinkontinenz handelt. Ob die Innsbrucker Arbeitsgruppe eine placebo- oder verumkontrollierte Studie durchgeführt hat, ist nicht bekannt – es sind keine derartigen Studien publiziert. Die Durchführung solcher Studien muss aber nach anerkannten international gültigen Guidelines erfolgen. Ein positives Votum einer Ethikkommission sollte dabei problemlos zu erhalten sein, insbesondere da diese Therapie von den Autoren selbst als „praktisch nebenwirkungslos, ohne Schnitt und durch eine einfache Injektion zu bewerkstelligen“ definiert wird.

Wie wirken Stammzellen wirklich?

Letztlich können die injizierten Stammzellen nur dann ihre Wirkung entfalten, wenn sie nicht nur einwachsen, sondern sich „orientieren“ und Funktion annehmen. Dafür sind derzeit weder die Studienlage noch die präsentierten Daten überzeugend geeignet. Auf internationalen Kongressen wird von der Innsbrucker Arbeitsgruppe zwar die Technik der Stammzellenbehandlung dargestellt, jedoch über nachvollziehbare Ergebnisse nicht berichtet. Es gibt hochqualitative Publikationen, welche die Differenzierungsfähigkeit mesenchymaler Stammzellen sehr inhomogen erscheinen lassen, insbesondere können diese zu verschiedenen Zelltypen ausreifen und nicht nur zu der gewünschten Art. Es bleibt zu klären, wie sich solche Zellen in einem heterotopen Umfeld verhalten. Andere Autoren weisen insbesondere auf definitive Schwächen der Stammzellen hin, insbesondere schlechte Überlebensraten.

Ist eine endgültige Conclusio möglich?

Zusammenfassend fehlen – bei aller Anerkennung der Entwicklung der Methode – für eine wissenschaftliche Erfolgsbeurteilung der so genannten Stammzellentherapie alle international üblichen Daten:

• Angaben über die Ursache der Belastungsinkontinenz

• Schweregrad des unfreiwilligen Harnabgangs

• Daten zur Erfolgsbeurteilung

• Langzeitdaten

Letztlich sollten diese Daten auch in einem international anerkannten Journal („peer reviewed“) veröffentlicht sein, ehe man die Wertigkeit dieser Methode endgültig bewerten kann.

Stammzelltherapie – weiterhin experimentell

Es sei daher nochmals darauf hingewiesen, dass es sich bis zur endgültigen Klärung der Wertigkeit dieser Stammzellmethode um eine experimentelle Therapieform handelt, welche nicht außerhalb kontrollierter Studien angewendet werden soll.



Literatur:

1 Pickard R, Reaper J, Wyness L, Cody DJ, McClinton S, N‘Dow J: Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD003881

2 Voiding dysfunction in the elderly. In: Neurourology and Urodynamics: Principles and Practice. Resnick NM, Yalla SV, Mcguire EJ, Elbadawi A, Blaivas JG. New York 1988: MacMillan Publishing Co., 303–330

3 Radley SC, Chapple CR, Mitsogiannis IC, Glass KS: Transurethral implantation of macroplastique for the treatment of female stress urinary incontinence secondary to urethral sphincter deficiency. Eur Urol 2001; 39(4): 383–9

4 Klingler HC, Marberger M: Submucous mucous membrane support in intrinsic sphincter insufficiency. A therapeutic approach in female stress incontinence. Urologe A 2001; 40(4): 281–6

5 Klauser A, Frauscher F, Strasser H, Helweg G, Kolle D, Strohmeyer D, Stenzl A, zur Nedden D: Age-related rhabdosphincter function in female urinary stress incontinence: assessment of intraurethral sonography. J Ultrasound Med 2004; 23(5): 631–7

6 Strasser H, Pinggera GM, Gozzi C, Horninger W, Mitterberger M, Frauscher F, Bartsch G: Three-dimensional transrectal ultrasound of the male urethral rhabdosphincter. World J Urol 2004; 22(5): 335–8

7 Bartsch G Jr, Frimberger D: Embryonic and adult stem cells for tissue engineering in urology. Urologe A 2004; 43(10): 1229–36

8 Strasser H, Marksteiner R, Margreiter E, Pinggera GM, Mitterberger M, Fritsch H, Klima G, Radler C, Stadlbauer KH, Fussenegger M, Hering S, Bartsch G: Stem cell therapy for urinary incontinence. Urologe A 2004; 43(10): 1237–41

9 Strasser H, Berjukow S, Marksteiner R, Margreiter E, Hering S, Bartsch G, Hering S. Stem cell therapy for urinary stress incontinence. Exp Gerontol. 2004; 39(9): 1259–65

10 Lee JW, Kim YH, Kim SH, Han SH, Hahn SB: Chondrogenic differentiation of mesenchymal stem cells and its clinical applications. Yonsei Med J 2004 Jun 30; 45 Suppl: 41–7

11 Vilquin JT: Myoblast transplantation: clinical trials and perspectives. Mini-review. Acta Myol 2005; 24(2): 119–27

Korrespondenz:Univ.-Prof. Dr. H. Christoph Klingler, F.E.B.U., Vorsitzender des AK Blasenfunktionsstörungen, Universitätsklinik für Urologie Wien, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien





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Forschung & Medizin
Ärztliche Praxis vom 15.09.2006
Foren-Admin
14 Nov 2006 15:59



Goldstandard TVT?




DORTMUND: Mit steigendem Lebensalter wächst die Zahl der Inkontinenz-Patienten. Welche therapeutischen Herausforderungen sich daraus für den Urologen ergeben, fasst OA Dr. med. H.-Jürgen Knopf, Dortmund zusammen.

Die Harninkontinenz ist ein medizinisches Problem, das vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung weiter an Bedeutung gewinnen wird. Schätzungsweise fünf Millionen Betroffene gibt es in Deutschland, wobei genauere Angaben nicht möglich sind.

Neben dem individuellen Leidensdruck aufgrund hygienischer Probleme, ständiger Angst vor unwillkürlichem Urinverlust, Scham bis hin zu depressiven Verstimmungen sind auch die negativen Auswirkungen auf soziale Bindungen nicht zu unterschätzen. Partnerschaften können darunter leiden, wenn es infolge der Inkontinenz zu Einschränkungen des Sexuallebens kommt. Viele Betroffene verschließen sich und verlieren nach und nach ihre sozialen Kontakte. Diese betreffen meist den privaten Freizeitbereich, können aber auch zu beruflichen Benachteiligungen führen.

Die Harninkontinenz lässt sich somit als medizinisches Dilemma definieren, das sekundär individuell sowohl krankheitsverursachende (in der Regel psychische) aber auch soziale Konsequenzen haben kann.

Circa 20 bis 40 Prozent der über Vierzigjährigen klagen über Symptome der Harninkontinenz. Die Prävalenz nimmt mit dem Alter stetig zu und ist bei Frauen höher als bei den Männern, was in erster Linie auf die höhere Prävalenz der Belastungsinkontinenz zurückzuführen ist (1).

Es gibt verschiedene Formen der Harninkontinenz, die nach der Definition der International Continence Society (ICS) unterteilt werden in Belastungsinkontinenz, Dranginkontinenz, Mischinkontinenz sowie einige Sonderformen.

Pathophysiologie der Belastungsinkontinenz

Die weitaus häufigste Form der Harninkontinenz stellt die Belastungsinkontinenz, die in etwa 50 Prozent allein und in weiteren 30 bis 40 Prozent als Teilsymptom der so genannten Mischinkontinenz in Kombination mit einer Drangkomponente zu finden ist.
Ursache einer Belastungsinkontinenz ist ein insuffizienter Harnröhrenverschluss-Mechanismus, der einer intraabdominellen Druckerhöhung nicht Stand halten kann.

Pathophysiologisch liegen dieser Insuffizienz drei Mechanismen zugrunde:

1. Hypermobile Harnröhre: Ein defekter Aufhängeapparat von Harnröhre, Blasenhals und Vagina führt zu einer Lageänderung der genannten Systeme. Daraus können eine hypermobile Urethra und ein Deszensus resultieren. Folge ist eine Reduktion der passiven Drucktransmission bei intraabdomineller Druckerhöhung.

2. Hypotone Harnröhre: Diese liegt vor, wenn der urodynamisch gemessene Harnröhrenverschlussdruck unter 25 cm H20 beträgt. Ursächlich kommen ein Mangel an alpha-adrenerger Stimulation oder Traumatisierungen der Harnröhre (zum Beispiel iatrogen, Beckenverletzungen, Bestrahlungen) in Frage.

3. Hyporeaktivität der Sphinktermuskulatur: Hierbei finden sich neurogene und/oder myogene Läsionen, die zu einer Verminderung der reflektorischen Kontraktion der Sphinkter-Beckenboden-Muskulatur bei körperlicher Belastung führen, so dass eine Reduktion der aktiven Drucktransmission resultiert. Ursache sind eine Inaktivitätsatrophie sowie Läsionen der Beckenbodenmuskulatur oder des N. pudendus (zum Beispiel Geburten, operative Eingriffe).

Entsprechend der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) erfolgt die Therapie der Belastungsinkontinenz nach einem Stufenschema.
An erster Stelle stehen Änderungen von Lebensgewohnheiten, die Risikofaktoren für eine Belastungsinkontinenz darstellen. Hierzu gehören Gewichtsnormalisierung, ausreichende Bewegung, gesunde Ernährung und ähnliches. Beckenbodengymnastik, eventuell in Kombination mit einer Elektrostimulations- oder Biofeedback-Therapie kann diese Maßnahmen unterstützen.

Neu zugelassen für die medikamentöse Behandlung der Belastungsinkontinenz ist Duloxetin (Yentreve®), einem Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-hemmer. Duloxetin führt zu einer Akkumulation der beiden Neurotransmitter in den Synapsen des Onuf´schen Nukleus, was eine verlängerte Aktivität der postsynaptischen Neurone zur Folge hat. Dies resultiert in einer verstärkten Glutamat-vermittelten Aktivität des Rhabdosphinkters mit entsprechend resultierender Kontinenz.

Ob sich Duloxetin etablieren wird, hängt von den noch ausstehenden Langzeitdaten ab. Bemerkenswert ist jedoch, dass dieses Medikament Eingang in eine Leitlinienempfehlung gefunden hat.

Als weitere medikamentöse Alternative kommt bei postmenopausalen Frauen eine lokale Östrogenisierung der Vagina in Betracht.

Die operative Therapie der Belastungsinkontinenz ist nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen indiziert.

Inkontinenz-Operationen: Goldstandard TVT?

Die Vielzahl an Operationsverfahren und deren mehr als hundert Modifikationen zeigt, wie schwierig eine sichere und anhaltende Kontinenzerhaltung operativ zu realisieren ist (2). Suspensionsplastiken in Form der Schlingen- und Nadelsuspensionsplastiken sowie Kolposuspensionen nach Marshall-Marchetti-Krantz und Burch bestimmten bis Mitte der 90er Jahre das operative Vorgehen in dieser Indikation.

Das Grundprinzip dieser Techniken beruht auf der Elevation von Blasenhals und Urethra. Pathophysiologisch geht dieses Verständnis auf Enhörnings Drucktransmissionstheorie zurück (3). Demnach stellt die Rückverlagerung von Blasenhals und proximaler Urethra in den abdomino-pelvinen Bereich das Gleichgewicht insbesondere bei der passiven Druckübertragung zwischen Blase, Blasenhals und proximaler Urethra bei intraabdomineller Druckerhöhung wieder her.

Nadelsuspensionsplastiken

Prinzip: Nadelsuspensionsplastiken elevieren und fixieren den Blasenhals in eine anatomisch korrekte Position und verbessern damit die Drucktransmission unter Belastung. Indikation ist die Belastungsinkontinenz bei hypermobiler oder kurzer Harnröhre.

Vorgehen: Bei diesen Eingriffen wird eine vordere Kolpotomie in Höhe des Blasenhalses durchgeführt sowie suprapubisch die Rektusfaszie dargestellt. Zwei Nadeln werden dann von suprapubisch durch die Rektusfaszie eingestochen und retropubisch unter vagino-digitaler Kontrolle rechts und links neben dem Blasenhals durch die Kolpotomie ausgleitet. Nichtresorbierbare, mit Dacronpatches versehene Fäden werden dann nach suprapubisch ausgeleitet.

Unter zystoskopischer Kontrolle werden die Fäden so gespannt, dass eine ausreichende Elevation resultiert. Die Fäden werden dann über der Rektusfaszie geknotet. Die wichtigsten Modifikationen kommen von Stamey-Pereyra (4), Raz (5) und Gittes (6).

Ergebnis: Als wesentliche Komplikationen sind eine postoperative De-novo-Urge in bis zu 25 Prozent sowie eine Dranginkontinenz in bis zu zehn Prozent zu nennen. Die Erfolgsraten liegen initial bei circa 90 Prozent, im Langzeit-Follow-up bei lediglich 40 Prozent. Auf Grund der schlechten Langzeitergebnisse und neuerer Verfahren spielen NSP heute nur noch eine untergeordnete Rolle.

Schlingenverfahren

Prinzip: Das Wirkprinzip der Schlingenverfahren entspricht dem der NSP. Indikationen sind insbesondere die hypermobile und kurze Harnröhre sowie die Rezidivinkontinenz. Für die Schlingen können autologe (zum Beispiel Rektusfaszie) und heterologe (zum Beispiel Goretex, Mersilene) Materialien verwendet werden. Bei der Faszienzügelplastik nach Narik und Palmrich (7) werden beidseits zwei 12 mal 2 cm lange Faszienstreifen der Faszie des M. obliquus externus präpariert.

Vorgehen: In Höhe des Blasenhalses wird eine vordere Kolpotomie durchgeführt. Danach werden beide Faszienstreifen retropubisch und lateral des Blasenhalses vaginal ausgeleitet. Unterhalb des Blasenhalses werden beide Streifen vernäht.
Die Problematik liegt in der korrekten Schlingenspannung. Es gibt zahllose Modifikationen, das Grundprinzip ist jedoch immer dasselbe.

Ergebnis: Passagere Blasenentleerungsstörungen treten in bis zu 50 Prozent auf. Obwohl gute initiale und Langzeitergebnisse (circa 90 beziehungsweise 60 Prozent) zu erzielen sind, kommen aufgrund der operativen Alternativen SV nur noch relativ selten (Rezidivinkontinenz!) zum Einsatz.

Kolposuspensionen

Prinzip: Indikationen sind die Belastungsinkontinenz jeden Grades bei hypermobiler Harnröhre sowie wenn begleitend ein geringer bis mäßiger Deszensus vorliegt. Bei nachgewiesener kurzer funktioneller Urethra (kleiner 25 mm) sollte die Indikation kritisch gestellt und stattdessen zum Beispiel ein SV gewählt werden.

Vorgehen: Wegbereiter aller suprapubischen Suspensionsplastiken ist die Operation nach Marshall-Marchetti-Krantz (8). Durch wesentliche Verbesserungen dieser Technik gilt heute die Kolposuspension nach Burch als das Standardverfahren der suprapubischen Kolposuspensionsplastik (9). Hierbei werden die proximale Urethra sowie der Blasenhals suprapubisch freigelegt. In Höhe der proximalen Harnröhre und des Blasenhalses wird dann die vordere Vaginalwand Urethra- und Blasenhals-fern (mindestens 1 cm) jeweils mit zwei bis drei Nähten gefasst.

Zystoskopisch wird zum einen dann eine intravesikale Fadenlage ausgeschlossen. Zum anderen kann der Assistent die Fäden anziehen und damit die Elevation des Blasenhalses beurteilen. Danach werden die Nähte beidseits am Ligamentum ilieopectineum (Cooper´sches Ligament) fixiert.

Die Fixierung hat dabei so zu erfolgen, dass Harnröhre und Blasenhals auf der vaginalen Vorderwand wie auf einer Hängematte zu liegen kommen. Eine direkte Fixation unter die Symphyse ist zu vermeiden.

Ergebnis: Nach einer Cochrane Analyse 2005 (9) beträgt die Kontinenzrate nach dem ersten Jahr 85 bis 90 Prozent, nach fünf Jahren immerhin noch etwa 70 Prozent. Auf Grund dieser stabilen Langzeiterfolgsraten in großen Kollektiven ist die Kolposuspension nach Burch als das Standardverfahren in der operativen Therapie der Belastungsinkontinenz anzusehen. Die Ergebnisse der laparoskopischen Kolposuspension können dagegen bislang nicht die Erfolgsraten des offenen Verfahrens reproduzieren (9).

Tension-free vaginal tape

Prinzip: Mitte der 90er Jahre wurde ein neues minimal-invasives Verfahren von Ulmsten et al. vorgestellt, das die operative Therapie insbesondere der Belastungsinkontinenz geradezu revolutionierte. Im Gegensatz zu Enhörnings Drucktransmissionstheorie (3) beschrieben Petros und Ulmsten (10, 11) die so genannte Integrationstheorie der weiblichen Inkontinenz.

Im Mittelpunkt dieses Konzeptes steht die urethrale Fixierung. Durch zahlreiche Untersuchungen war klar geworden, dass das P. maximum der Druckübertragung auf die Harnröhre unter Belastungsbedingungen im Bereich des Übergangs des mittlerem zum äußeren Drittel liegt. Diese Region wird von den Ligg. pubourethralia fixiert. Defekte dieser Pubourethralbänder inklusive ihrer pubovaginalen Äste führen zu einer Funktionsstörung des suburethralen Anteils der Scheide. Hieraus können sowohl eine Belastungs- als auch die Dranginkontinenz resultieren.

Das Grundprinzip des TVT beruht auf den Ersatz dieser defekten Pubourethralligamente. Durch das eingelegte Polypropylen-Band wird für die Urethra ein suburethrales Widerlager geschaffen. Wichtig für das Verständnis dieser Methode ist, dass TVT nicht auf Grund einer subvesikalen Obstruktion funktioniert, sondern spannungsfrei unter der Urethramitte platziert wird. Das heißt, erst bei einer intraabdominellen Druckerhöhung wird die Urethra gegen das Band gepresst, woraus Kontinenz resultiert.

Als Indikationen sind die genuine Belastungsinkontinenz bei hypermobiler Harnröhre sowie die Mischinkontinenz nach ausreichender Vorbehandlung der Drangkomponente zu sehen. Welchen Wert das Verfahren bei vorliegender hypotoner oder kurzer Harnröhre hat, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht abzusehen.

Vorgehen: Bei der klassischen Methode (12) wird das Band suprasymphysär ausgeleitet. In Steinschnittlage werden die beiden Austrittspunkte circa 2 cm lateral der Mittellinie und circa 1 cm oberhalb der Symphyse eingezeichnet. Danach erfolgt die vaginale Einstellung mittels selbsthaltenden Spekulums. Circa 1 cm kranial des Meatus erfolgt eine vordere Kolpotomie in der Mittellinie auf circa einem Zentimeter Länge nach kranial (Übergang mittleres zu äußerem Harnröhrendrittel). Dann wird das paraurethrale Gewebe in Richtung auf die endopelvine Faszie präpariert.

Auf einer Seite wird nun die Nadel in die vaginale Inzision eingeführt. Gleichzeitig wird die Harnblase durch einen speziellen Katheterspanner auf die Gegenseite luxiert. Danach wird die Nadel paraurethral und retrosymphysär durch den eingezeichneten Austrittspunkt ausgeleitet. Das Vorgehen auf der Gegenseite ist identisch.
Bei der Platzierung des Bandes ist darauf zu achten, dass es unterhalb der Harnröhre nicht torquiert. Mit Hilfe der Zystoskopie lassen sich Blasenverletzungen beziehungsweise eine intravesikale Bandlage ausschließen. Nach Entfernen des Zystoskopes wird die Präparierschere zwischen Harnröhre und Band eingeführt. Danach wird das Band soweit gestrafft, dass nach Entfernen der Schere das Band locker unter der Harnröhre zu liegen kommt.

Ergebnis: Inzwischen wurden mehrere hunderttausend Patientinnen behandelt, es liegen bereits Follow-ups von fünf und sieben Jahren vor (13). Hierbei finden sich Heilungsraten von 85 und 11 Prozent beziehungsweise Besserungsraten 81 und 16 Prozent.

Untersuchungen an größeren Kollektiven zeigen allerdings auch eine Reihe von Komplikationen auf (Abb. 1). Zu den schweren, wenn auch seltenen Ereignissen (unter einem Prozent) zählen Darm- und Gefäßverletzungen, die in einigen Fällen letal verliefen.

Transobturatorische Einlage

Prinzip: 2001 berichtete Delorme (15) über eine technische Modifikation des TVT, die transobturatorische Einlage (TOT) in der Outside-In-Technik.

Vorgehen: In Steinschnittlage erfolgt zunächst die vaginale Einstellung mittels selbsthaltenden Spekulums. Nach Einlage eines Katheters wird eine vordere Kolpotomie circa 1 cm proximal des Meatus in der Mittellinie auf circa einem Zentimeter Länge nach proximal durchgeführt. Es erfolgt die Präparation des paraurethralen Gewebes mit der Schere beidseits in Richtung auf das Foramen obturatum bis zum Kontakt zum unteren Schambeinast. Danach erfolgt beidseits eine Stichinzision circa 2 cm lateral der femoro-genitalen Falte in Höhe der Klitoris. Durch die Inzision wird der Tunnelierer stumpf auf den unteren Schambeinast vorgeschoben, die obturatorische Membran perforiert und dann, geführt mit der Zeigefingerspitze, durch die vaginale Inzision ausgeleitet. Das Bandende wird in die Tunneliererspitze fixiert und durchgezogen. Das Vorgehen auf der Gegenseite läuft identisch ab. Die Platzierung des Bandes erfolgt wie oben beschrieben in der Weise des klassischen TVT.

2003 berichtete dann de Leval (16) über eine technische Modifikation des TOT, die transobturatorische Einlage in der Inside-Out-Technik. Lagerung, Kathetereinlage, vaginale Inzision erfolgen wie beschrieben. Zwei das Band führende Tunnelierungshelices werden aber nun von vaginal her eingeführt, die obturatorische Membran beidseits perforiert und das Band circa 2 cm lateral der femorogenitalen Falte in Höhe der Klitoris ausgeleitet. Die Platzierung des Bandes erfolgt wie bereits beschrieben.

Ergebnis: Der Vorteil der transobturatorischen Technik besteht darin, dass man unterhalb der endopelvinen Faszie bleibt und somit intrabdominelle Verletzungen sowie Blasenperforationen praktisch ausschließt. Bei wahrscheinlich gleichen Erfolgsraten finden sich deutlich weniger, insbesondere schwere Komplikationen (Abb. 2 n. 17).

Fazit

Die Vielzahl an operativen Verfahren und deren Modifikationen zur Therapie der Belastungsinkontinenz zeigt, wie schwierig eine sichere und anhaltende Kontinenz zu realisieren ist.

Die Kolposuspension nach Burch galt bis Ende der 90er bei der genuinen Belastungsinkontinenz auch bei geringem bis mittleren Deszensus als das Verfahren der Wahl mit guten Langzeiterfolgsraten. Nadel- und Schlingensuspensionsplastiken traten dagegen in den Hintergrund, behielten aber für bestimmte Indikationen ihre Berechtigung.

Vorbereitet durch präklinische Untersuchungen von Petros und Ulmsten (10, 11) wurde die operative Inkontinenztherapie durch die Einführung des „tension-free vaginal tape“ geradezu revolutioniert. Gemessen an den vorliegenden Daten weisen TVT und wahrscheinlich auch TOT die gleichen Erfolgsraten auf wie die offene Kolposuspension nach Burch. Sollten sich diese Ergebnisse langfristig bestätigen, sind TVT und TOT als minimal-invasive Verfahren allerdings zu bevorzugen.

Die hiermit offensichtlich verbundene unproblematische Durchführung ist sicherlich als einer der Gründe für die rasante Verbreitung des Verfahrens anzusehen. Es zeigen sich allerdings zunehmend zwei Tendenzen. Erstens sind oft die guten initialen Ergebnisse der Erstautoren und deren Nachfolger später nicht in gleicher Weise erzielt worden.

Die Gründe hierfür liegen in der oft zu weit gestellten Indikation, der nicht ausreichenden Erfahrung der Operateure bei vaginalen Eingriffen sowie in der unzureichend angewendeten Technik. Während in den 90er Jahren die zukünftigen Operateure in Trainingszentren und Workshops auf diesen Eingriff vorbereitet wurden, gilt heute oft die Devise: „See one, do one, teach one“. Dies wird diesem Eingriff nicht gerecht.

Zweitens mehren sich nun auch Berichte über Komplikationen, die durch TVT und TOT bedingt sind (18). Während die meisten Komplikationen problemlos beherrschbar sind, wurden in den letzten Jahren aber auch nach TVT letale Verläufe nach Darm- und Gefäßverletzungen geschildert. Die transobturatorische Technik, egal in welcher Durchführung, muss deshalb als deutliche Verbesserung gegenüber TVT gewertet werden. Wird sich TOT bei den Langzeitdaten als gleichwertig gegenüber dem TVT erweisen, ist TVT als obsolet anzusehen.

Anhand der vorliegenden Erfahrungen ist davon auszugehen, dass sich das „tension-free vaginal tape“ in der transobturatorischen Technik unter richtiger Indikationsstellung als Standardverfahren in der operativen Therapie der Belastungsinkontinenz durchsetzen wird.

Dr. med. H.-Jürgen Knopf, Ltd. Oberarzt der Urologischen Klinik, Ltd. Arzt des Kontinenzzentrums der Urologischen Klinik, Klinikum Dortmund gGmbH, Münsterstr. 240, D-44145 Dortmund, Tel. (02 31) 95 31 80 09, Fax (02 31) 95 31 87 99, E-Mail : h.juergen.knopf@klinikumdo.de


Literatur

1. Goepel M, Hoffmann J, Pior M, Rübben H, Michel MC. Prevalence and physician awareness of urinary bladder dysfunction. Eur Urol 41 (2002) 234-239
2. Stanton SL. Some reflections on Tension-Free Vaginal Tape – A new Surgical Procedure for Treatment of Female urinary Incontinence. Int Urogynecol J, 12 (Suppl. 2) (2001) S1-2
3. Enhörning G, Westin B. Urethral closure in the female and its insuffi-ciency in stress incontinence. Experiences with a bladder-urethra model. Acta Obstet Gynecol Scand, 42 (1963) 328-37
4. Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incon-tinence in females. Report on 203 consecutive patients. Ann Surg, 192 (1980) 465-71
5. Raz S. Modified bladder neck suspension for female stress incontinence. Urology. Jan; 17 (1981) 82-85
6. Loughlin KR, Whitmore WF III, Gittes RF, Richie JP. Review of an 8-year experience with modifications of endoscopic suspension of the bladder neck for female stress urinary incontinence. J Urol, 143 (1990) 44-45
7. Narik G, Palmrich AH. Inguinovaginal suspension operation for the treatment of severe urinary incontinence. Urologe, 4 (1965) 205-207
8. Genotte ML. Evaluation and results Marshall-Marchetti-Krantz operation for stress-incontinence in women. Acta Urol Belg, 25 (1957) 326-340
9. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 20 (2005) CD002912
10. Petros PE, Ulmsten UL. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand, 69 (Suppl.) (1990) 7-31
11. Petros PE, Ulmsten UL. An integral theory and its method for the diag-nosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol, 153 (Suppl.) (1993) S1-93
12. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incon-tinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 7 (1996) 81-85
13. Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12 (Suppl. 2) (2001) S5-8
14. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand, 81 (2002) 72-77
15. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol, 11 (2001) 1306-1313
16. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol, 44 (2003) 724-730
17. Heidler H. Ergebnisse und Komplikationen nach urethralen Bändern. Urologe, 44 (2005) 256-259
18. David-Montefiore E, Frobert JL, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Bonnet K, Poncelet C, Darai E. Peri-operative complications and pain after the suburethral sling procedure for urinary stress incontinence: a French prospective randomised multicentre study comparing the retropubic and transobturator routes. Eur Urol, 49 (2006) 133-138





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Informationsdienst Wissenschaft vom 24.08.2006
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25 Aug 2006 01:15



Computerchips im Schließmuskel - neue Therapien bei Stuhlinkontinenz




HANNOVER: Stuhlinkontinenz ist ein Leiden mit einer hohen Dunkelziffer. Experten schätzen, dass bis zu 50 Prozent der Betroffenen keinen Arzt aufsuchen. Dabei können heute alle Formen der Harn- und Stuhlinkontinenz geheilt beziehungsweise das Leiden der Patienten gemildert werden. Aktuelle Erkenntnisse zu Diagnose- und Therapiemöglichkeiten der Inkontinenz ist eines der Themen der Gastroenterologie 2006, die vom 13. bis 16. September im Hannover Congress Centrum stattfindet.

Computerchips sind die neueste Therapieform, um Stuhlkontinenz wieder herzustellen: Sie stimulieren die Nerven ähnlich wie ein Herzschrittmacher - entweder im Schließmuskel (so genannte Sakralnervenstimulation) oder im eingesetzten Schließmuskelersatz durch Beinmuskeln (so genannte neurostimulierte Gracilisplastiken). Je nach Ursache sind außerdem verschiedene Trainingsmethoden erfolgreich, die den Schließmuskel wieder aufbauen (Biofeedback-Training) oder operative Eingriffe, bei denen der Schließmuskel genäht beziehungsweise durch körpereigene Muskeln wieder aufgebaut wird.

Knapp zwei Millionen Menschen leiden in Deutschland an einer Stuhlinkontinenz. Hauptsächlich sind ältere Frauen betroffen - allerdings gibt es vielfältige Ursachen dafür, die jeden treffen können: Dazu gehören der Verlust der sensiblen Analhaut durch Entzündungen, Fisteln oder operative Maßnahmen. Auch chronische Verstopfung kann ein Auslöser sein: Werden Abführmittel regelmäßig eingenommen, verflüssigt sich der Stuhlgang so stark, dass es zu einer Form des Durchfalls, der so genannten Überlaufdiarrhoe, kommt.

"Stuhlinkontinenz bedeutet nicht nur unwillkürlicher Abgang von Stuhl. Es besteht die Gefahr, dass Betroffene aufgrund der unangenehmen Symptome ihre sozialen Kontakte stark einschränken - mit allen nachteiligen Folgen", warnt PD Dr. med. Anton J. Kroesen, Leitender Oberarzt der Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Campus Benjamin Franklin, Charité Berlin. Spezialisten können in den meisten Fällen die Kontinenz wieder herstellen beziehungsweise die Symptome mildern, wenn Betroffene sich behandeln lassen. Die hohe Dunkelziffer basiert - nach Meinung von Kroesen - auf doppelter Sprachlosigkeit: So scheuen sich manchmal nicht nur Patienten, sondern auch Ärzte, das Thema Inkontinenz anzusprechen.

Terminhinweise:
Pressekonferenzen:
Mittwoch, 13. September 2006, 12.45 bis 13.20 Uhr
Donnerstag, 14. September 2006, 13.00 bis 14.00 Uhr

KONTAKT/Akkreditierung für Journalisten:
Pressestelle, Beate Schweizer, Pf 30 11 20, 70451 Stuttgart, Tel.: 0711 8931 295, Fax: - 167, Schweizer@medizinkommunikation.org. Mit der Bestätigung erhalten Sie von uns das Hauptprogramm der Gastroenterologie 2006, das voraussichtlich Ende August erscheint.
Weitere Informationen:
http://www.dgvs.de





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Urologische Nachrichten vom 19.08.2006
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19 Aug 2006 20:58



Anticholinergika bei neurogener Detrusorüberaktivität: seltener Mundtrockenheit unter Propiverin




MURNAU: Einer in European Urology vorgestellten internationalen Multicenterstudie zufolge lassen sich bei Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung mit Propiverin und Oxybutynin ähnliche Verbesserungen des urodynamischen Status erzielen.

Allerdings schnitt Propiverin hinsichtlich anticholinerger Nebenwirkungen, vor allem Mundtrockenheit, im Vergleich zu Oxybutynin besser ab, resümieren Manfred Stöhrer von der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau et al..

131 Patienten mit neurogener Detrusorüberaktivität und einer maximalen Blasenkapazität von weniger als 300 ml wurden nach einer einwöchigen Anlaufphase über drei Wochen randomisiert und doppelblind entweder mit Propiverin (3x15mg/d) oder aber Oxybutynin (3x5mg/d) behandelt.

In beiden Gruppen verbesserte sich die maximale Blasenkapazität unter der Behandlung signifikant (Propiverin: von 198 auf 309 ml; Oxybutynin: von 164 auf 298 ml) und der maximale Detrusordruck während der Füllungsphase reduzierte sich (Propiverin: von 57 auf 38 cm H20; Oxybutynin: von 69 auf 43 cmH20). Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Therapiearmen bestanden dabei nicht.

78% der Patienten mit Oxybutynin, jedoch nur 63% der Propiverin-Patienten berichteten über neu aufgetretene anticholinerge Nebenwirkungen. In erster Linie betraf dies die Mundtrockenheit, die in der Propiverin-Gruppe mit 47 versus 67% signifikant seltener auftrat.


Eur Urol. 2006 May 2; [Epub ahead of print]





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Informationsdienst Wissenschaft vom 01.08.2006
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01 Aug 2006 22:19



Prostatakrebs: Ein betroffener Urologe geht an die Öffentlichkeit




AUGSBURG: Prostatakrebs! Ungezählten Patienten hat er diese Diagnose während seiner insgesamt fast 40-jährigen ärztlichen Tätigkeit mitteilen müssen. Im April 2002 sah sich der Augsburger Urologe Professor Dr. Rolf Harzmann selbst mit diesem Befund konfrontiert. Heute macht er seine Erkrankung öffentlich. Sein Ziel: Aufklärung und Hilfestellung für Betroffene angesichts einer zum Teil verwirrenden und verunsichernden Diskussion um Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms in Deutschland.

"Am Anfang dachte ich, das kann ja nicht sein, dass ausgerechnet mir das passiert." Der Patient Harzmann reagierte also wie die meisten Betroffenen. Eine routinemäßige betriebsärztliche Untersuchung hatte einen erhöhten PSA-Wert ergeben. Die Bestimmung des Prostataspezifischen Antigens im Blut (PSA) ist eine Maßnahme im Rahmen der Prostatakrebs-Früherkennungsuntersuchung. Ein erhöhter Wert kann ein Hinweis auf einen Tumor sein. Für den Urologen Harzmann fällt der eigene Wert von 4,8 in den Graubereich, ein Alarmsignal. Dennoch stellte sich bei ihm "nach dem Florians-Prinzip ganz schnell die Hoffnung ein, es könnte sich ja auch um eine Entzündung der Prostata handeln, die ebenfalls zu einem Anstieg des PSA führt". Nach zwei Wochen Einnahme eines Antibiotikums ging der PSA-Wert erwartungsgemäß herunter: 2,8. Doch der Direktor der Urologischen Klinik im Klinikum Augsburg blieb skeptisch. Zu Recht: Ein dritter Kontrollwert betrug 3,8. "Ich war geradezu gekränkt, dass es ausgerechnet mich als Urologen getroffen hat, der doch diese Krankheit schon immer bekämpfte."

Nach der Erkenntnis kam für Rolf Harzmann die Phase der Niedergeschlagenheit. "Diese negative Stimmung kann ich nicht leugnen." Doch dann setzten die Überlegungen und das Bewusstsein ein, handeln zu müssen. In dieser dritten Phase folgerte der Urologe logisch: "Wenn es richtig ist, was ich meinen Patienten empfehle, dann stimmt das auch für mich". Richtige PCA-Diagnostik heißt in der Augsburger Urologie eine Biopsie, also eine Gewebeuntersuchung, ab einem PSA-Wert von 3 vorzunehmen. "Ganz ohne Sorgen ging es nicht, aber schließlich habe ich mich dazu entschlossen, und eine der zwölf Proben war tatsächlich positiv. Die Entscheidung, die dann fiel, war hart, aber ich wusste, dass ich es machen musste, weil es wiederum ganz logisch meinen Empfehlungen für die Patienten entsprach. Und so habe ich mich klar und deutlich für die Operation entschieden." Am 6. Juni 2002 unterzog sich Professor Rolf Harzmann im Alter von 59 Jahren einer offenen radikalen Prostatektomie. Vier Wochen später operierte er bereits wieder selbst.

Für die meisten der jährlich etwa 40 000 neu erkrankten Prostatakrebs-Patienten ist der Umgang mit der Krankheit ungleich schwerer. Ihr Dilemma beginnt schon bei der Diagnose. Der PSA-Wert, obwohl von der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V. als Früherkennungs-Maßnahme empfohlen, bleibt auch nach 20 Jahren in der öffentlichen Diskussion umstritten. Die Hauptkritikpunkte: Männer würden durch erhöhte PSA-Werte unnötig geängstigt; man therapiere einen Krebs, der dem Patienten möglicherweise nie schaden würde.

"In Deutschland wird immer wieder Verunsicherung geschürt und Bedenkenträgerei gepflegt, statt einen großen Fortschritt wahrzunehmen, und der heißt PSA. Denn nur aufgrund der PSA-Wert-Bestimmung ist es möglich, das Prostatakarzinom im Frühstadium zu entdecken, früh zu operieren und damit heilen zu können. Gerade in den letzten Jahren haben sich sowohl der Umgang mit dem PSA als auch die Operationstechniken so verbessert, dass die Krankheit, früh erkannt, heute bis zu 90 Prozent heilbar ist. Wir sollten also von einer ausgesprochen positiven Entwicklung reden", so Professor Harzmann. Bei der Therapieentscheidung setzt sich das Dilemma für viele Patienten fort. Denn: Für die Behandlung des Prostatakarzinoms gibt es viele verschiedene Optionen. Alle haben ihre ärztlichen Fürsprecher und alle werden auf Homepages von Krankenhäusern oder Medizinportalen "dem Patienten als vermeintlichem Kunden wie eine Ware angeboten. Das ist eine Seuche", urteilt Harzmann.

Neben der offenen radikalen Prostatektomie, der zurzeit in Deutschland am häufigsten durchgeführten Operationsmethode, und anderen zum Teil laparoskopischen Techniken zur Entfernung der Prostata gibt es eine Reihe neuerer, so genannter alternativer Behandlungsmethoden: Die Strahlenbehandlung von außen oder von innen (bei der über Hohlnadeln radioaktiv strahlende Seeds in die Prostata eingesetzt werden (Brachy-Therapie)), die Vereisung (Kryotherapie) und der hochfokussierte Ultraschall (HIFU). Letztere sind für den Patienten weniger belastend beziehungsweise vordergründig weniger beängstigend.

Dieser Umstand komme dem typisch männlichen Verhalten gegenüber einer Erkrankung entgegen. "Männer reagieren wie ein Torero, der dem Stier, sprich der Krankheit, ausweicht. Sie fürchten die Operation und suchen nach Alternativen, die sich ihnen scheinbar ja auch bieten", sagt der Augsburger Urologe. Und genau an dieser Stelle fordert er aufgrund seiner eigenen Erfahrung mehr Hilfestellung und Klarheit für die Patienten.

Für ihn gibt es in punkto Prostatakrebs klare Verhaltensregeln und ebenso eindeutige Kriterien bei der Wahl der richtigen Therapie. Und die sollte, so Harzmann, jeder Urologe seinen Patienten an die Hand geben. "Jeder Mann ab 45 Jahren sollte sich eigenverantwortlich jährlich einem PSA-Test unterziehen. Bei erhöhten Werten ist es die Aufgabe des Urologen, die Schwierigkeiten der PCA-Diagnostik mit dem Patienten zu besprechen. Basis jeder Therapieentscheidung sind der PSA-Wert, die Biopsie und das Ergebnis der Gewebeuntersuchung, der so genannte Gleason score. Dabei muss der Patient wissen, dass der Organmarker PSA erhöht sein kann, ohne dass ein Tumor vorhanden ist, dass er aber auch falsch erniedrigt sein kann und deshalb immer auch eine rektale Tastuntersuchung vorgenommen werden muss. Eine Biopsie", so Harzmann weiter," sollte bei einem PSA ab 3 erfolgen. Dabei gilt es, unter Berücksichtigung moderner Schemata auf beiden Seiten der Prostata mindestens je sechs Proben zu entnehmen. Der Gleasonwert als drittes Entscheidungskriterium betrifft die Beurteilung der Gewebeproben hinsichtlich der Tumoreinstufung durch den Pathologen."

Der Patient müsse, sagt der renommierte Urologe, allerdings wissen, dass diese klinisch erhobenen Werte keine ausreichende Sicherheit bieten. "So gelten PSA unter 10 und Gleason unter 7 als Kriterium für alternative Therapien. Große Studien haben aber gezeigt, dass die klinischen Werte in bis zu 80 Prozent postoperativ nach oben korrigiert werden müssen. In der Konsequenz bedeutet dies, dass nur eine Operation endgültige Sicherheit verschafft."

Professor Harzmann rät seinen Patienten daher, bis etwa zum 75. Lebensjahr die Chance zu suchen, sich durch eine Operation inklusive gleichzeitiger Entfernung der Lymphknoten heilen zu lassen. "Die Operationszeiten betragen heute etwa drei Stunden, der Blutverlust ist gering und auch die gefürchteten Nebenwirkungen Inkontinenz und Impotenz haben ihre Schrecken verloren. Gute Kliniken haben eine Kontinenzrate von 95 Prozent und können die Potenz abhängig von dem, was der Tumor zulässt, in den meisten Fällen erhalten." Selbsthilfegruppen hält Rolf Harzmann, anders als das Internet, für exzellente Begleiter und wichtige Informationsquellen für Betroffene - auch hinsichtlich der Wahl der Klinik.

Der Patient Harzmann wählte mit der ihm eigenen Konsequenz die Operation und die Augsburger Klinik für die Behandlung. "Ich bin gesund und habe diese Entscheidung nie bereut!", sagt der 63-Jährige, der vor wenigen Wochen beschloss, die eigene Krankengeschichte öffentlich zu machen. "Ich möchte Mut machen, zeigen, dass auch ein Urologe Prostatakrebs bekommt, und offenlegen, wie er damit umgeht. Welche bessere Nagelprobe aller Behandlungsmöglichkeiten könnte es geben als die persönliche Entscheidung eines Urologen? Als Präsident des Deutschen Grünen Kreuzes e. V. (DGK), das sich seit 50 Jahren um medizinische Aufklärung der Bevölkerung bemüht, sehe ich meinen Schritt in die Öffentlichkeit als Verpflichtung und als große Chance, etwas für die Akzeptanz der PSA-Diagnostik und auch der Prostatakrebs-Prävention zum Beispiel durch gesunde, mediterrane Ernährung zu bewegen."

Und der Urologe Harzmann weiß: "Wenn ich heute die Diagnose Prostatakrebs mitteilen muss, kann ich besser mit den Patienten umgehen als vor meiner Erkrankung, weil ich die Ängste, die ich natürlich auch vorher schon verstanden habe, jetzt deutlicher nachempfinden und meine Therapieempfehlung besser auf den Punkt bringen kann."

Aktuelle Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms gehören selbstverständlich zu den Schwerpunktthemen der 58. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie e.V., die vom 20. bis 23. September im Hamburger Congress Center stattfindet. Dort wird sich Professor Harzmann im Pressezentrum den Fragen von interessierten Ärzten und Journalisten stellen.

Weitere Informationen:

DGU-Kongress-Pressestelle
Bettina-Cathrin Wahlers &
Sabine Martina Glimm
Stremelkamp 17
21149 Hamburg

Tel.: (040) 79 14 05 60
Fax: (040) 79 12 00 27
Mail: info@wahlers-pr.de

Akkreditierung für Journalisten unter:
http://www.dgu-kongress.de/index.php?id=56
Weitere Informationen:
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http://www.dgu-kongress.de





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Alten- und Krankenpflege
Informationsdienst Wissenschaft vom 31.07.2006
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31 Jul 2006 19:55



Inkontinenz muss kein Grund fürs Pflegeheim sein




WITTEN/HERDECKE: "Forschungsoffensive", Teil 1: Wittener Studie: Angehörige würden die Pflege von Familienmitgliedern mit Blasenschwäche bei professioneller Unterstützung noch besser bewältigen. "Dass Angehörige ihre pflegebedürftigen Familienmitglieder, die an Blasenschwäche leiden, am liebsten schnell in ein Pflegeheim einweisen würden, ist ein Vorurteil", sagt Daniela Hayder von der Universität Witten/Herdecke. Die Pflegewissenschaftlerin hat in einer Studie untersucht, wie pflegende Angehörige den Alltag mit inkontinenten Familienmitgliedern erleben und gestalten. Ein Ergebnis: Trotz vieler, vor allem emotionaler, Probleme entwickeln pflegende Angehörige häufig pragmatische Strategien, um die zunächst ungewohnte Situation zu meistern. Trotzdem wäre in vielen Fällen eine flankierende professionelle Beratung und Unterstützung wünschenswert.

Die Relevanz des Themas Inkontinenz und häusliche Pflege durch Angehörige lässt sich schon an der Tatsache ablesen, dass rund zwei Millionen Menschen in Deutschland Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung haben, die tatsächliche Zahl der Pflegebedürftigen jedoch weitaus höher ist. Nur ein Teil aller Hilfestellungen wird von professionellen Diensten erbracht. Die meiste Pflegearbeit leisten Angehörige, die sich dabei nicht selten mit einer Inkontinenz ihrer Angehörigen auseinandersetzen müssen. "Genaue Zahlen gibt es nicht", so Daniela Hayder. "Internationalen Studien zufolge sind schätzungsweise rund die Hälfte der von Angehörigen gepflegten Familienmitglieder inkontinent."

Eine Blasenschwäche kann in jeder Altersklasse auftreten, wobei in jüngeren Jahren vorwiegend Frauen betroffen sind. Mit dem Alter und wachsender Pflegebedürftigkeit steigt das Risiko sowohl für Frauen als auch für Männer stark an. Weltweit liegen bisher nur wenige Untersuchungen vor, die die spezielle Situation erwachsener harninkontinenter Menschen in der häuslichen Versorgung untersuchen. Die Wittener Pflegeexpertin Daniela Hayder betrat weitgehend wissenschaftliches Neuland, als sie im Rahmen ihrer Masterarbeit zehn pflegende Angehörige nach ihren Erfahrungen befragte.

"Der Prozess der Annahme der Harninkontinenz bei ihren Familienmitgliedern, im Sinne einer Akzeptanz, ist für viele pflegende Angehörige nicht leicht. Denn die Inkontinenz verdeutlicht den Angehörigen die zunehmenden geistigen oder körperlichen Einschränkungen ihres Familienmitglieds", erläutert Daniela Hayder. Der Ehemann einer an Demenz erkrankten Frau schilderte der Forscherin, dass ihm die praktischen pflegerischen Verrichtungen von Anfang an nicht viel ausgemacht hätten. Schlimm sei jedoch die Tatsache gewesen, durch die Inkontinenz mit dem Fortschreiten der Demenzerkrankung konfrontiert zu werden. Für Angehörige, die ihre Eltern betreuen, scheint die emotionale Belastung eine weniger erschwerende Dimension zu haben, weil sie die Krankheit eher als Teil der altersbedingten Gebrechen sehen können.

Alle für die Studie befragten Angehörigen haben von sich aus nach Möglichkeiten gesucht, ihren Angehörigen so gut es geht zu helfen und dabei spezielle Vorgehensweisen entwickelt. Daniela Hayder: "Es gibt Tricks und Kniffe für den letzten Toilettengang vor der Nachtruhe, wenn man mit dem inkontinenten Familienmitglied unterwegs ist oder für den Umgang mit den aufsaugenden Hilfsmitteln." Keiner der Angehörigen zog eine Heimeinweisung seines Familienmitglieds ernsthaft in Erwägung, auch wenn die Belastung, besonders bei berufstätigen Angehörigen, manchmal nur schwer zu bewältigen war.

Daniela Hayder vom Institut für Pflegewissenschaft der Universität Witten/Herdecke möchte mit ihrer Studie erste Erkenntnisse bereitstellen, auf deren Grundlage individuelle Beratungs- und Unterstützungsangebote für die häusliche Pflege von inkontinenten Familienmitgliedern entwickelt werden. Bisher sind die Angehörigen weitgehend auf sich selbst gestellt. Viele von ihnen wünschen sich professionelle Hilfe in Form von Pflegeleistungen oder Informationen, gerade damit ihre Angehörigen so lange wie möglich in der vertrauten Umgebung der eigenen vier Wände leben können.

Weitere Informationen:
Daniela Hayder, 02302/926-304, dhayder@uni-wh.de





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Informationsdienst Wissenschaft vom 14.07.2006
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15 Jul 2006 21:37



Wie steuert das Gehirn das Wasserlassen? fMRT schaut "live" zu




GÖTTINGEN: Harnlassen ist ein zum Teil willkürlicher, vom Gehirn gesteuerter Prozess. Welche Regionen des Gehirns bei dem willentlichen Harnlassen und -zurückhalten aktiv sind, hat eine Göttinger Forschergruppe mit Hilfe der funktionellen Magnetresonanz-Tomografie (fMRT) "live" beobachtet. Die Untersuchungen an gesunden Frauen mit vollen Harnblasen bieten die Grundlage für genauere Analyse neurologisch erkrankter Personen mit Blasenschwäche. Die Ergebnisse der Abteilung Urologie (Direktor: Prof. Dr. Rolf-Hermann Ringert) am Bereich Humanmedizin der Universität Göttingen und der Forschungsgruppe MR-Forschung in der Neurologie und Psychiatrie (Leiter: Dr. Peter Dechent) des Bereichs Humanmedizin und des Max-Planck-Instituts für biophysikalische Chemie, Göttingen, erscheinen am 15. Juli 2006 in der Fachzeitschrift NeuroImage. Das Forschungsprojekt wurde im Rahmen des "Niedersächsischen Vorab" von der VolkswagenStiftung gefördert.

Die Göttinger Wissenschaftler haben die Gehirnaktivität von elf gesunden Frauen bei der willkürlichen Kontrolle ihres Harndrangs untersucht. Hierzu legten sich die Frauen mit voller Harnblase in den Magnetresonanz-Tomografen und erhielten im kurzen Wechsel schriftliche Anweisungen, Harn zu lassen beziehungsweise ihn zurückzuhalten. "Die genauen Kenntnisse über bewusste und unbewusste Vorgänge im Gehirn beim Harnlassen dienen uns jetzt als Grundlage für die Untersuchung von Patienten mit Blasenentleerungsstörungen", sagt Dr. Sandra Seseke aus der Abteilung Urologie des Bereichs Humanmedizin der Universität Göttingen.

Die auffälligsten Ergebnisse der Göttinger Forscher waren räumlich klar umgrenzte Aktivitäten im "Zentralen Höhlengrau" (PAG) und in der so genannten "Brücke" (Pons). Beide Regionen liegen im Hirnstamm, einem evolutionär sehr alten Teil des Gehirns. "Uns ist es erstmals gelungen, mit der nicht-invasiven fMRT-Methode das komplexe Netzwerk der am Harnlassen beteiligten Hirnregionen, vor allem auch die wichtigen Regionen im Hirnstamm, zu identifizieren", sagt Dr. Jürgen Baudewig aus der Forschungsgruppe MR-Forschung in der Neurologie und Psychiatrie.

Den Harn erfolgreich zu speichern und das Harnlassen zu steuern, erfordert die filigrane Zusammen-arbeit von unwillkürlich und willkürlich steuerbaren Abläufen im Gehirn und Körper. Das komplexe System kann relativ leicht aus dem Gleichgewicht geraten und zu ungewolltem Harnverlust (Inkontinenz) oder erschwerter Blasenentleerung führen. Allein in Deutschland wird die Zahl der Personen mit Blasenschwäche auf über zehn Millionen geschätzt. Die Dunkelziffer ist hoch, denn viele Betroffene schämen sich ihrer "Schwäche" und vermeiden den Arztbesuch.

Die Funktionelle Magnetresonanztomografie, abgekürzt fMRT, ist ein nicht-invasives bildgebendes Verfahren mit hoher räumlicher Auflösung. Mit ihrer Hilfe ist es möglich, die Aktivität der "grauen Zellen" beim Denken, Fühlen oder bei körperlicher Aktivität zu beobachten. Die interdisziplinäre Göttinger Forschungsgruppe "MR-Forschung in der Neurologie und Psychiatrie" untersucht den Aufbau und die Funktionsweise des menschlichen Gehirns mit Hilfe eines modernen Magnetresonanz-Tomografen.

Weitere Informationen:

Bereich Humanmedizin - Universität Göttingen
Abteilung Urologie
Dr. Sandra Seseke
E-Mail: srebman@gwdg.de
Tel. 0551/39 - 6166
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen

Forschungsgruppe MR-Forschung in der Neurologie und Psychiatrie
Dr. Peter Dechent
E-Mail: pdechen@gwdg.de
Tel. 0551/39 - 13141
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen





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Pressemitteilung Medtronic vom 05.07.2006
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07 Jul 2006 22:32



MEDTRONIC erhält FDA-Zulassung für das INTERSTIM® II-System zur Behandlung der überaktiven Blase und des Harnverhalts




DÜSSELDORF: Medtronic, Inc. (NYSE: MDT) gibt bekannt, dass die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) die Zulassung für das InterStim® II-System des Unternehmens zur Behandlung therapieresistenter Fälle der überaktiven Blase und der Harnverhaltung erteilt hat.

Die InterStim-Inkontinenztherapie bewirkt durch Stimulation der Sakralnerven eine Verbesserung der Blasenfunktion. Dieses Therapieverfahren, das bereits seit 1994 CE-zugelassen ist und 1997 von der FDA zugelassen wurde, ist in den USA angezeigt zur Behandlung der nicht-obstruktiven Harnverhaltung und der Symptomatik der überaktiven Blase, einschließlich der Dranginkontinenz und signifikanter Symptome des gesteigerten Harndrangs und der erhöhten Miktionsfrequenz allein oder in Kombination, wenn konservativere Behandlungsmethoden versagen oder unerträgliche Nebenwirkungen verursachen.

Das neue System erhielt kürzlich auch die Zulassung in Europa (CE-Zeichen), wo die InterStim-Therapie zur Behandlung chronischer therapieresistenter (funktionaler) Störungen des Beckens und der unteren Harnwege oder Darmabschnitte, einschließlich der überaktiven Blase, der Harnverhaltung, der Stuhlinkontinenz und der Obstipation, angezeigt ist.

Die weltweit erste Implantation des neuen Interstim II System fand am 30. Juni 2006 im Rahmen eines europäischen Anwendertrainings in der Chirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität in Erlangen statt. Der Eingriff wurde von Herrn Prof. Dr. med. Klaus E. Matzel durchgeführt, dem Pionier des Sakralnervenstimulation bei Stuhlinkontinenz. „"Das neue, weiterentwickelte Gerät besticht durch geringere Größe, geringeres Gewicht, bessere Handhabung und variablere Programmierbarkeit. Es ist zu erwarten, dass diese Neuerungen eine Erweiterung des derzeitigen Anwendungsspektrums ermöglichen und die Akzeptanz der Methode weiter steigern".

Mit dem InterStim II-System steht ein neuer implantierbarer Neurostimulator (INS), ein neues verbessertes Patienten-Programmiergerät und eine aktualisierte Software für das Basis-Programmiergerät der Ärzte zur Verfügung. Aufgrund dieser Fortschritte ist nun ein Sortiment an Neurostimulationsgeräten verfügbar, welches die Bedürfnisse eines breiteren Patientenspektrums abdeckt, das Implantationsverfahren vereinfacht und die Programmierung und Nachsorge erleichtert. Mit dem verbesserten Patienten-Programmiergerät erhalten die Patienten mehr Kontrolle über ihre Therapie.

„Dieses neue kleinere, leichtere Gerät und die intelligenten Design-Verbesserungen anderer Komponenten des implantierbaren Systems machen die InterStim-Therapie sowohl für Ärzte als auch für Patienten noch attraktiver,” sagte Dr. Steven W. Siegel, Direktor des Metropolitan Urologic Specialists’ Center for Continence Care in St. Paul, Minneapolis, USA. “Das neue Patienten-Programmiergerät und die Software-Aktualisierung für das Basis-Programmiergerät der Ärzte bringt diese Therapieform der überaktiven Blase und des Harnverhalts einen bedeutenden Schritt voran. In Anbetracht all dieser Verbesserungen verdient die InterStim-Therapie neue Beachtung durch Ärzte und Patienten.“

Das InterStim II-System besteht aus folgenden Komponenten:

Implantierbarer InterStim II Neurostimulator (INS). Der InterStim II INS, der insbesondere für Patienten mit niedrigerer Energieanforderung (die während der Teststimulation bestimmt wird) oder bei sehr schlanken Patienten geeignet ist, weist ein um fast 50 Prozent kleineres Volumen und ein um fast 50 Prozent geringeres Gewicht auf als das ursprüngliche Gerät, der InterStim INS, der auch weiterhin verfügbar ist.

InterStim iCon™ Patienten-Programmiergerät. Das InterStim iCon-Patienten-Programmiergerät bietet zahlreiche neue Funktionen, die das Patientenmanagement für Ärzte verbessern und den Patienten größere Kontrolle über die Therapie gewähren. Die Patienten können über das InterStim iCon-Patienten-Programmiergerät eines von bis zu vier verfügbaren Programmen auswählen und bei jedem (nur) die Stimulationsamplitude einstellen. Diese neuen Programmierfunktionen des InterStim iCon-Patienten-Programmiergerät steht Patienten und Ärzten sowohl für den bisherigen InterStim INS als auch den neuen InterStim II INS zur Verfügung.

N’Vision® Basis-Programmiergerät der Ärzte. Das N’Vision® Basis-Programmiergerät der Ärzte kann bei allen Neuromodulations-Therapiesystemen von Medtronic verwendet werden. Mit Hilfe der neuen Software kann der Arzt bis zu vier Stimulationsprogramme einstellen und deren Verwendung bei Patienten überwachen, die mit dem InterStim iCon Patienten-Programmiergerät ausgestattet sind. In Verbindung mit dem InterStim iCon-Programmiergerät ermöglicht die InterStim-Software ein verbessertes klinisches Management der Patiententherapie.

In Deutschland und Österreich leiden über 3% der Bevölkerung an höhergradiger Harn- und Stuhlinkontinenz. Allein in den USA sind 33 Millionen Menschen vom Syndrom der überaktiven Blase betroffen. Weltweit wurden bislang mehr als 25.000 Menschen mit der InterStim-Therapie behandelt.





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SVI-Redaktion
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04 Jul 2006 10:32



Selbsthilfegruppe Inkontinenz in Düsseldorf gegründet




DÜSSELDORF: Seit kurzem gibt es nun auch in Düsseldorf eine Selbsthilfegruppe, die sich mit Harn- und Stuhlinkontinenz befasst. Früher mußten die Betroffenen in umliegende SHG's nach Köln, Wuppertal usw. ausweichen, was gerade für ältere Personen oft nicht so ohne weiteres machbar war.

Es ist erst einmal Wichtig, dem Betroffenen zu zeigen, dass er mit seinem Leiden nicht alleine da steht. Zu diesem Zweck ist in Düsseldorf die „Selbsthilfegruppe Inkontinenz in Düsseldorf“ gegründet worden. Ziel der neuen SHG ist es lernen darüber zu Reden, Erfahrungen untereinander auszutauschen und sich gegenseitig Mut zu machen, nach Außen hin Selbstsicher damit umzugehen. Die Gruppenarbeit hat auch zum Ziel, das Thema Inkontinenz für sich, aber auch für Außenstehende aus der Tabuzone zu holen. Hat man einmal den Mut gefunden, den Kontakt zur Selbsthilfegruppe zu finden, dann ist der erste Schritt aus der Isolation bereits vollbracht. Es kostet schon eine ziemliche Überwindung zu sagen „ja ich habe da ein Problem damit und ich will darüber Reden“. Häufig fällt es jungen Menschen schwer, sich erkennen zu geben. Gerade hier ist es Wichtig, sich helfen zu lassen und seine Erfahrungen mit anderen Betroffenen auszutauschen. Darum sollten sich gerade die jüngeren unter uns angesprochen fühlen und den Kontakt zur Selbsthilfegruppe zu suchen, aber auch die älteren Betroffenen sind gerne eingeladen zu kommen. Wer also Interesse an einer Selbsthilfegruppe für Inkontinenz hat, in Düsseldorf und Umgebung wohnt, kann gerne vorbeikommen.

Der nächste Termin für das Gruppentreffen findet am Mittwoch den 12. Juli 2006 um 18.00 Uhr statt.


Ort: REHA im AHG-Gesundheitszentrum Helmholzstr. 17, 40215 Düsseldorf
Termin: jeden 2. Mittwoch im Monat (nach Ankündigung)
Zeit: Beginn 18:00 Uhr

Kontakt:
E-Mail: duesseldorf@selbsthilfeverband-inkontinenz.org
Telefon: Selbsthilfe-Service-Büro - Tel 0211 89-9 22 44





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Informationsdienst Wissenschaft vom 30.06.2006
Foren-Admin
02 Jul 2006 22:16



Freiburger Symposium zu Therapieoptionen bei der Stuhlinkontinenz




FREIBURG: Großes Spektrum der Therapiemöglichkeiten bringt für rund 75 Prozent der Patienten gute oder befriedigende Ergebnisse. Nach epidemiologischen Untersuchungen haben rund 2,5 Prozent der über 50jährigen in Deutschland Probleme, den Abgang von Darmgasen oder Stuhl zu kontrollieren. Im Alter nimmt die Häufigkeit der Erkrankung stark zu, doch auch junge Menschen sind betroffen. Die Stuhlinkontinenz ist nach dem Diabetes mellitus die zweithäufigste Volkserkrankung.

Viele Betroffene ziehen sich aus dem sozialen Leben zurück, weil sie sich für den unwillkürlichen Verlust von Winden und Stuhl und die damit verbunden Gerüche und Geräusche schämen. Oftmals wird die Erkrankung über Jahre hinweg verschwiegen. Dabei kann durch eine Vielfalt von Therapien bei rund 75 Prozent der Patienten ein gutes oder befriedigendes Ergebnis erzielt werden. Doch wer nicht darüber spricht, dem kann nicht geholfen werden.

Die Stuhlinkontinenz ist vielfältig - bezogen auf die Ursachen und Formen sowie die Diagnostik und Therapiemöglichkeiten. Bei einer Fachtagung am Universitätsklinikum Freiburg, dem 5. Freiburger Symposium "Perspektiven der Chirurgie", tauschen sich heute und morgen ausgewiesene Experten aus Deutschland und den benach-barten europäischen Ländern über moderne Therapiemöglichkeiten bei der Stuhlinkontinenz aus. Neben den Grundlagen der Erkrankung und ihrer konservativen Therapie, stehen aktuelle Standards und neue Entwicklungen in der chirurgischen Therapie im Mittelpunkt des Symposiums. Modernste Operationstechniken werden von den Experten in Videositzungen demonstriert.

Die Ursachen der Stuhlinkontinenz sind vielfältig. Sie reichen von Missbildungen des Nervensystems und den Folgen von Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus), über unfallbedingte traumatische Schädigungen des Beckens und des Beckenbodens, sowie Geburtsschäden nach vaginaler Entbindung mit Schließmuskel- und Nervenverletzungen, bis hin zu bösartigen Tumoren und Folgezuständen nach Operationen am Enddarm oder im kleinen Becken. Psycho-organische Störungen, das Reizdarm-Syndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen oder altersbedingte Schwächungen im Beckenbodensystem treten als Ursachen hinzu.
In vielen Fällen ist das Krankheitsbild sehr komplex und oft sind Maßnahmen aus verschiedenen Bereichen erforderlich, um die Patienten optimal zu behandeln. Eine differenzierte Diagnostik ist daher notwendig, um die Ursachen im Einzelfall einzugrenzen und Voraussetzung für die Wahl der individuell optimalen Therapie. Zusätzlich zur Basisdiagnostik, das Erheben der Krankengeschichte, die körperliche Untersuchung sowie eine Enddarmspiegelung verbunden mit einer Endosonographie, ist meist eine ergänzende Untersuchung durch einen Urologen oder Gynäkologen erforderlich.

Seit dem vergangenen Jahr verfügt das Universitätsklinikum Freiburg über ein von der Deutschen Kontinenz Gesellschaft e.V. zertifiziertes Kontinenzzentrum. Hier fließt die Kompetenz aller Abteilungen, die für die Behandlung der Harn- und Stuhlinkontinenz von zentraler Bedeutung sind, zusammen. Die Disziplinen Urologie, Gynäkologie und Chirurgie kooperieren zum Nutzen der Patienten, die unter Harn- oder Stuhlinkontinenz leiden. Das interdisziplinäre Beratungs-, Diagnostik- und Behandlungszentrum arbeitet auch mit niedergelassenen Ärzten, Krankenpflegern und Physiotherapeuten zusammen.

Die Liste der Behandlungsmöglichkeiten ist so lang wie die der Krankheitsursachen. Diese kann sowohl konservative Maßnahmen umfassen als auch interventionelle oder operative Verfahren. Die Versorgung von Patienten mit einer Schließmuskelprothese steht am Ende der therapeutischen Leiter. Bei rund einem Prozent der hochgradig stuhlinkontinenten Patienten kommt ein solches muskuläres Ersatzverfahren in Frage. Alle bisher zur Verfügung stehenden Prothesen bestehen aus drei zu implantierenden Funktionsbausteinen, die der Patient manuell und teilweise unkomfortabel bedienen muss.

Die Chirurgie am Universitätsklinikum Freiburg und der Lehrstuhl für Mikrosystemtechnik versuchen derzeit im Rahmen einer Konzeptstudie, durch das Zusammenführen von Mikrosystemtechnik und der Technologie im induktiven Daten- und Energietransfer eine "intelligente Prothese" zu entwickeln, die nur aus zwei Funktionsbausteinen besteht und vom Patienten einfach per Funk zu bedienen ist. Hier werden Impulse auch für die Therapie der Harninkontinenz, der Cardiainsuffizienz und der Adipositas erwartet.

Kontakt:

PD Dr. Robert Obermaier
Universitätsklinikum Freiburg
Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie
Tel. 0761 / 270-2509
E-Mail: robert.obermaier@uniklinik-freiburg.de








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