Dynamische Grazilisplastik



Sollten die Reparaturoperationen am Schließmuskel nicht zum gewünschten Erfolg einer zufriedenstellenden Kontinenzleistung führen, so kann chirurgisch ein Ersatz für den Schließmuskel geschaffen werden. Dazu wird ein schlanker Muskel (M. gracilis) von der Innenseite des Beins schleifenförmig um den Analkanal gelegt und mit Nähten befestigt, daher stammt auch die Bezeichnung Grazilisplastik. Mit einem speziellen Schrittmacher, der am Unterbauch unter die Haut implantiert wird, kann der Muskel über zwei Elektroden gereizt werden, so dass er sich zusammenzieht und den Analkanal verschließt. Der Patient kann so über die Fernbedienung den Muskel entspannen und ganz normal zur Toilette gehen.

Die dynamische Grazilisplastik beruht auf dem Prinzip der schrittmacherstimulierten dauerhaften Kontraktion des um den analen Sphinkter als Manschette transponierten M. gracilis. Die dynamische Grazilisplastik stellt eine Weiterentwicklung der Pickrell'schen Grazilisplastik dar, die bei Erwachsenen nur mit unkalkulierbaren und damit unsicherem Erfolg angewandt werden kann ,da dieser quergestreifte Muskel nur willkürlich umgedreht werden kann. Dazu besteht der M gracilis im Unterschied zum externen Sphinkter zum größeren Teil aus Muskelfasern vom schnell ermüdenden Typ. Die dynamische Grazilisplastik macht sich das Phänomen zu Nutze, daß unter kontinuierlicher niederfrequenter Elektrostimulation der Anteil der ermüdungsresistenten Muskelfasern deutlich zunimmt. Darüberhinaus konnte tierexperimentell gezeigt werden, daß die durch die Elektrostimulation induzierten physiologischen Veränderungen eine dauerhafte elektrostimulierte tonische Muskelkontraktion zuließen. Die morphologischen und funktionellen Veränderungen des Muskels sind allerdings ohne dauerhafte Elektrostimulation reversibel. Der sich tonisch kontrahierende Muskel verschließt den Analkanal und gewährleistet damit die Kontinenz. Wird die Stimulation unterbrochen, erschlafft der Muskel und ermöglicht so eine Defäkation.

Operationstechnik

Der am proximalen, dem dominanten neurovaskularen Bündel gestielte Muskel wird mit Hilfe zweier perianal gegenüberliegender seitlicher Inzisionen so um den Sphinkter geführt, daß die Sehne am Tuberkulum des Os Ischii mit Naht fixiert wird. In derselben Sitzung oder nach mehreren Wochen wird der Schrittmacher implantiert, wobei die Elektroden nach der Methode von Baeten mit der Muskulatur in der Nähe des neurovaskulären Bündels oder nach der Methode von Williams mit dem Nerv selbst verbunden werden. Der Muskel wird dann über mehrere Wochen konditioniert, indem die Dauer der Elektrostimulation bei gegebener Pulsbreite und Frequenz bis zur kontinuierlichen Stimulation gesteigert wird.

Ergebnisse

Bisher wurde das Verfahren in unterschiedlichen Modifikationen weltweit bei etwa 300-400 Patienten, überwiegend mit erworbener und zu einem geringeren Anteil mit angeborener analer Inkontinenz, angewandt. Werden die Patienten ausgeschlossen, bei denen eine dynamische Grazilisplastik nach abdomino- perinealer Rectumextirpation vorgenommen wurde, liegt die Erfolgsrate zwischen 38 und 72%. Dabei sind die funktionellen Ergebnisse abhängig von der Ursache der Kontinenzstörung. So sind die Ergebnisse nach posttraumatischer Inkontinenz erwartungsgemäß besser als nach Analatresie und Pudendopathie, da bei letzteren nur einer von mehreren Kontinenzfaktoren korrigiert wird. So können mit der dynamische Grazilisplastik die bei der Pudendopathie gestörten Faktoren wie die rektale Sensitivität, die Compliance, der sphinkterinhibitorische Reflex und andere nicht beeinflusst werden. Bei 20- 36% entsteht oder manifestiert sich eine erschwerte Defäkation entweder durch eine Analstenose oder aufgrund verschiedener operationsunabhängiger Ursachen wie zum Beispiel die Verschlimmerung einer vorbestehenden Obstipation. Bei 5,8 -10% dieser Patienten erfordert die Obstruktion weitere Interventionen wie zum Beispiel ein kontinentes Colonconduit für die anterograde Irrigation. Die Komplikationsrate ist erheblich und liegt bei bis zu 75%. Ein großer Teil der Patienten, nach Wexner 100 %, nach Christiansen und Penninckx 70%, muß wegen einer technischen Komplikation wie zum Beispiel einer Elektrodendiskonnektion oder operativen Komplikation wie zum Beispiel einer Infektion reoperiert werden. Dabei ist die Operationsmorbidität unter anderem abhängig von der Erfahrung des Chirurgen. Die direkte Verbindung der Elektroden mit dem Nerven geht mit einer höheren technischen Komplikationsrate einher als die Verbindung mit der Muskulatur in der Nähe des neurovaskulären Bündels. Als weitere Koplikation kann Einschränkungen der Beinmotorik kommen, in dem der M. gracilis entnommen wurde. Ebenso sind häufiger Schmerzzustände des betreffenden Beines wahrscheinlich, besonders nach körperlicher Belastung.

Schlußfolgerung

Die dynamische Grazilisplastik ist das adäquate Verfahren zur Behandlung der posttraumatischen Inkontinenz mit Muskeldefekten, die mit einer Sphinkterrekonstruktion nicht überbrückt werden können. Bei angeborenen oder erworbenen neurogenen Störungen sollte die dynamische Grazilisplastik nur angewandt werden, wenn keine zusätzlichen schwere Obstipation vorliegt. Die dynamische Grazilisplastik stellt als aufwendiges Operationsverfahren mit einer langdauernden Nachbehandlung erhebliche Anforderungen an die Mitarbeit des Patienten, auch dies schränkt die Indikation ein. Durch diese Tatsache wird diese Operationsmethode heute nur noch in seltenen Fällen angewandt.

Leider gibt es immer noch Ärzte, die den Patienten über die Tatsachen dieser Operation nur unzureichend aufklären und den Patienten dadurch eine scheinbar gute Aussicht auf Erfolg vorhersagen. Tritt in so einem Fall der Erfolg nicht in der gewünschten Form ein, so ist das Vertrauensverhältnis zu den Ärzten nachhaltig gestört und kann nur schwer wieder in Ordnung gebracht werden.





Letzte Änderung am:  21 Dez 2013 13:49


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