Submukösen Kollageninjektion (ESKI)



Effektive Behandlungsmaßnahmen der Harninkontinenz aufgrund einer Inkompetenz des Blasenhalses oder äußeren Harnröhrensphinktermechanismus sind bei Patienten mit einer neurogenen Funktionsstörung des unteren Harntraktes äußerst begrenzt und erfordern häufig eine kombinierte Vorgehensweise. Letztendlich erscheint die Implantation eines artifiziellen Harnröhrensphinkters in speziellen Fällen noch als das aussichtsreichste Verfahren. Allerdings ist bei dieser Patientenklientel die Inzidenz an Komplikationen deutlicher höher. Die endoskopische submuköse Injektionsbehandlung von biodegradierbarem Rinderkollagen (ESKI) stellt ein einfaches, minimal invasives und wiederholbares Verfahren dar, welches somit eine nützliche Alternative für Patienten sein könnte, bei denen offen operative Maßnahmen nicht möglich sind. Für die intrinsische Sphinkterinsuffizienz werden 1- und 5-Jahres Erfolgsraten von über 70% bzw. 20% berichtet. Die kurzfristigen Erfolge nach radikaler Prostatektomie liegen zwischen 58% bis 85%. Die Erfahrungen mit der Kollagenbehandlung der neurogenen Inkontinenz sind allerdings sehr limitiert.

Material und Methoden
Die submuköse Injektion von gewebsfreundlichen, nicht resorbierbaren Substanzen (Fett, Teflon, Kollagen, Macroplastique, Carbon etc.) an Blasenhals und hinterer Harnröhre hat das Ziel, den klaffenden urethralen Verschlussapparat von außen zu komprimieren. In den letzten 10 Jahren wurden Männer und Frauen mit neurogen bedingter Harninkontinenz, aufgrund einer kompletten oder inkompletten Paraplegie mittels ESKI Kollagen im Blasenhals, im Bereich des äußeren Harnröhrensphinkters oder kombiniert behandelt, um eine urethrale Koaptation der Schleimhaut und damit Erhöhung des Blasenauslaßwiderstandes zu erzielen. Jeweils zwei Injektionen bei 3 und 9 Uhr Position, in einigen Fällen eine 3. Injektion in der 12 Uhr Position werden vorgenommen. Das injizierte Kollagenvolumen beträgt dabei etwa 6ml 1-9ml. Die Behandlungsergebnisse werden mit prae- und postoperativen klinischen und urodynamischen Daten korreliert.

Ergebnisse
Eine vollständige Kontinenz und Verbesserung der Inkontinenz (Grad I) konnte nach einmaliger ESKI nur in 16% (Männer) und 44% (Frauen) der Fälle erzielt werden, nach einer zweiten und dritten Behandlung in 5% / 69% bzw. 16% / 44%. Die urodynamischen Parameter (maximale Blasenkapazität, Compliance, maximaler Detrusordruck während der Entleerung, Leak Point-Volumen, Restharn) veränderten sich nicht wesentlich, abgesehen von einem zu erwartenden Anstieg des Restharnes, eine Detrusorinstabilität wurde nicht beobachtet. Vorübergehend kann es bei einigen Patienten zur Entwicklung eines vesikoureteralen Refluxes, welcher keiner spezifischen Intervention bedarf, kommen.

Langzeit-Ergebnisse
Die Langzeit-Ergebnisse der ESKI zur Behandlung der neurogenen Harninkontinenz sind enttäuschend. Einen negativen Einfluß könnte hierbei auch die hohe Rate von 50% an Voroperationen des unteren Harntraktes haben. Nach einer Zeit von weniger als zwei Jahren waren nur 12 % der Patienten kontinent und 20% verbessert (IK Grad I). Die Zeit bis zum Rezidiv ist wesentlich kürzer als bei nicht neurogener Inkontinenz. 76% der Rezidive traten bereits nach 3 Monaten postoperativ ein. Ein zweite Injektionsbehandlung führt zu einer temporären Verbesserungen, häufigere Behandlungen sind nicht effektiv. Möglicherweise sollten bei neurogener Inkontinenz größere Kollagenvolumen von etwa 9-12 ml injiziert werden wie bei der intrinsischen Sphinkterinkompetenz. Auch der von einigen Patienten unmittelbar postoperativ fortgeführte Katheterismus könnte ein vorzeitiges Schrumpfen der Kollagendepots begünstigt haben. Kollageninjektionen zur Behandlung der neurogen bedingten Harninkontinenz führen zu enttäuschenden Ergebnissen. Die ESKI sollte daher nur bei leichtgradiger Inkontinenz oder bei Patienten, die anderen Inkontinenzoperationen nicht zugeführt werden können, eingesetzt werden.

Behandlung der Stressinkontinenz mit Zuidex® Implacement
Die Implacement-Therapie ist ein einfaches minimalinvasives Verfahren zur Behandlung der Stressinkontinenz bei weiblichen Patienten. Es handelt sich um eine reaktive periurethrale Gewebsverfestigung mittels Injektion von Mikropartikeln in einer Hyaluronsäurematrix in die Urethra. Vier mit Dextranomer/Hyaluronsäure-Copolymer-Gel gefüllte Spritzen werden mittels eines Implacer submukös in die Urethra injiziert. Es wird eine Unterfütterung des Gewebes und somit die Linderung oder Beseitigung der Inkontinenz bewirkt.Die Haltbarkeit des Implantats beträgt ungefähr vier Jahre. Zuidex® besteht aus reiner, Nicht-Animalischer und Stabilisierter Hyaluronsäure oder kurz NASHA. Das Rohmaterial für NASHA wird biosynthetisch hergestellt und zeichnet sich somit durch eine hohe Reinheit und hervorragende Verträglichkeit aus. Durch die Stabilisierung der Hyaluronsäure entsteht eine dreidimensionale Struktur - ein Gel - das in jede beliebige Form gebracht werden kann.

Vorbereitung der Patientin

Die Behandlung mit dem Zuidex® Implacement ist ein relativ einfaches und für die Patientin wenig belastendes Verfahren, das nur etwa 15 bis 30 Minuten dauert. Zur Behandlung wird die Patientin wie für eine normale Zystoskopie vorbereitet und in Steinschnittlage auf dem gynäkologischen Untersuchungsstuhl gelagert.

Vorbereitung des Zuidex® Implacement
Zunächst wird das Implacer-Set ausgepackt und auf eine sterile Unterlage gelegt. Danach wird der Zuidex® Implacer zusammengebaut und da geht folgendermaßen:

# Griffstück in die linke Hand nehmen
# Einführen des Schutzmantels und arretieren durch leichtes Drehen ähnlich wie bei einem Bajonettverschluß
# anschließend zurückziehen des Schutzmantels bis zum Anschlag
# Einbringen und Arretieren der Spritzen
# Vorschieben des Schutzmantels bis zum Anschlag


Anästhesie
In der Regel ist eine Lokalanästhesie der weiblichen Harnröhre zum Beispiel mit Xylocain-Gel® ausreichend, ansonsten kann die Behandlung auch in Lokal- oder Regionalanästhesie bzw. Allgemeinnarkose erfolgen. Es sollte aber immer zuerst mit einer Lokalanästhesie versucht werden, da es für die Patientin deutlich weniger Komplikationen bedeutet. Nur in seltenen Fällen muß die Behandlung wirklich Allgemeinnarkose durchgeführt werden.

Implantation
Nach erfolgter Anästhesie der Patientin kann mit der Implantation gegonnen werden. Zunächst folgt die Einlage eines Dauerkatheters, der mit NaCL- Lösung geblockt wird. Der Dauerkatheter wird bis zum Blasenhals zurückgezogen und die Harnblase entleert. Jetzt wird der Katheters am Ostium urethrae externum markiert und wieder entblockt. Die Länge der Urethra von der Unterkante des Dauerkatheterballons bis zur Markierung wird damit bestimmt. Die Injektionsstellen befinden sich im mittleren Bereich der Urethra. Um die genaue Position der Injektionsstellen zu bestimmen, wird die Urethralängenmessung wie folgt berechnet: "Urethralänge / 2 = Mittlere Urethradrittel". Das Zuidex® Implacement wird nun in die Harnröhre bis zur vorgesehenen Position eingeführt. Durch zurückziehen des Führungsrohres bis zum Anschlag, um die Nadeln innerhalb der Urethra freizugeben. Die Nadeln befinden sich jetzt ungefähr im mittleren Bereich der Urethra.Der Griff des Implacers wird nun festgehalten und eine der Spritzen 5 – 10 mm zurückgezogen. Diese wird anschließend bis zum Anschlag nach vorne gedrückt, um die Schleimhaut zu perforieren. Der Inhalt dieser Spritze wird nun injiziert. Die leere Spritze verbleibt noch vor Ort. Dieser Vorgang wird mit den weiteren drei Spritzen im Uhrzeigersinn vorgehend wiederholt. Nun werden die Spritzen nacheinander entfernt, danach wird der Zuidex® Implacer wieder aus der Harnröher entfernt. Damit ist diese Behandlung abgeschlossen.

Nachsorge
Im Anschluß an diese Therapie wird eine Antibiotikaprophylaxe empfohlen. Außerdem sollte die Patientin nach der Behandlung noch einige Stunden Ruhen. Es muß auch sichergestellt werden, dass die Patientin vor ihrer Entlassung die Blase selbstständig entleeren kann. Die Komplikationsrate ist sehr gering und falls das Behandlungsergebnis dieser Sitzung nicht zufriedenstellend war, kann die Implantation etwa sechs Wochen nach der Erstbehandlung erneut durchgeführt werden. Da die Behandlung mit NASHA relativ neu ist, stehen noch keine Langzeitergebnisse zur Verfügung, aber erste Ergebnisse deuten auf eine gute Verträglichkeit hin. Wenn die vom Hersteller angegebene Haltbarkeit des Implantats auch erreicht wird, dann stellt diese Methode durchaus eine sinnvolle Alternative zu anderen Behandlungsformen einer leichten bis mittleren Stressinkontinenz bei weiblichen Patienten dar.






Letzte Änderung am:  21 Dez 2013 13:18


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