Das Kontinenztraining bei Stuhlinkontinenz



Basis jeder Behandlung, ob konservativ oder operativ, ist Beckenbodengymnastik, die unter physiotherapeutischer Anleitung erlernt werden sollte. Auch Biofeedback kann eingesetzt werden. Diese grundlegenden Behandlungen sind äußerst Wichtig für das Gelingen einer Kontinenzbehandlung. Daher sollten die Patienten unbedingt angehalten werden, diese Therapien konsiquent durchzuführen.

Gegen zu flüssige Stühle helfen Loperamid, Cholestyramin und Opium. Auch regelmäßige gezielte Darmentleerung durch Abführzäpfchen oder kleine Klysmen kann helfen. Zusätzlich stehen Hilfsmittel wie die Irrigation, Analtampons oder automatische Anregung der Schließmuskelkontraktion durch schwachen elektrischen Strom zur Verfügung. Mehr als zwei Drittel aller Inkontinenzpatienten kann durch diese konservative Therapie geholfen werden.

Voraussetzungen für das Gelingen eines Kontinenztrainings
Um ein Kontinenztraining mit Erfolg durchzuführen, ist es unerlässlich, den Patienten dazu zu motivieren. Zum Beispiel bei Schlaganfallpatienetn ist dies durchaus möglich, wenn auch unter erschwerten Bedingungen. Aufgrund der lebenslangen Plastizität des Gehirns können nach einem Schlaganfall verloren gegangene Funktionen wieder erlernt werden. Der Lernerfolg hängt neben Faktoren wie prämorbide Gesundheitssituation, Ausmaß und Lokalisation der Schädigung ganz entscheidend von der Effizienz des Trainings ab. Aus den Erfahrungen des Bobathkonzeptes, das weltweit anerkannte pflegerisch-therapeutische Konzept zur Rehabilitation des Schlaganfallpatienten, weiß man heute, daß der Lernerfolg um so größer ist, je mehr ein Training an bereits vorhandenen Erfahrungen anknüpft. Das bedeutet, daß die therapeutische Gestaltung von Alltagssituationen die effizienteste Trainingsmethode darstellt. Es gilt, eine so eindeutig vorbereitete Ausgangssituation zu schaffen, damit der Schlaganfallpatient in der Lage ist, in der beabsichtigen Art und Weise zu reagieren. Dies wird auch als Schaffung von Preset-Situationen bezeichnet. Das Wiedererlangen der Wahrnehmung für den Stuhldrang und die Kontrolle über den Sphinkter wird dann am besten gelingen, wenn der Patient lernt, daß das für ihn undefinierbare Gefühl nach dem Essen ein Zeichen für Stuhldrang ist. Einen hohen Erinnerungswert entsteht für den Patient, wenn er daraufhin auf einer Toilette sitzen kann. Der Umgebungsreiz und die Ausgangsposition auf der Toilette lassen selbst für den kommunikations-, handlungs- und planungsgestörten Patienten keine andere Schlußfolgerung mehr zu als daß er seinen Darm entleeren soll. Zusätzliche rektale Stimulantien fördern die Darmperistaltik und unterstützen ihn, mit der Darmentleerung zu beginnen. Mit anderen Worten: Kontinenz ist beim Schlaganfallpatienten nicht erreichbar, solange er nicht mobilisiert wird und solange er die Darmentleerung im Bett, auf dem Steckbecken oder in die "Windel" verrichten soll.

Bei Patienten mit neurologischen Störungen der Schließmuskeln ist es ungleich schwieriger, ein Kontinenztraining Erfolgreich durchzuführen. Diese Art der Stuhlinkontinenz kann jeden treffen, in dem Alter und in jeder sozialen Schicht. Da der Patient in den meisten Fällen noch geistig sehr Mobil ist, kann ein Kontinenztraining nur in der Art einen gewissen Erfolg bringen, daß versucht wird, den Darm zu erziehen. Das bedeutet, daß der Darm dazu gebracht werden soll, sich immer zur selben Zeit zu entleeren. Der Erfolg ist nicht immer befriedigend für den Patienten und kann mitunter zu Depräsionen führen.

Ziele beim Kontinenztraining

Aus den genannten Problembereichen ergeben sich folgende Ziele:
# Erreichen einer normalen Verdauung unter Anpassung der Ernährung und Erhöhung und Verbesserung der Mobilität
# Verbesserung der Wahrnehmung für den Stuhldrang
# Wiedererlangen des prämorbiden Ausscheidungsmusters
# Ermöglichung einer ungestörten und natürlichen Ausscheidungssituation


Der Kernpunkt des Kontinenztrainings

Das Training beginnt 30 bis 45 Minuten nach der Mahlzeit. Der Patient wird idealerweise auf die Toilette gesetzt. Ist dies nicht möglich, wird der Patient auf den Nachtstuhl gesetzt und zur Toilette gefahren. Derzeit existieren 3 Varianten von Darmtrainingsprogrammen, die mittels verschiedener Methoden reflektorisch die Darmentleerung auslösen.

Variante 1: Die regelmäßige Verabreichung von Darmeinläufen
Bei dieser Variante ist über die regelmäßige Verabreichung von hohen Einläufen eine besonders intensive Stimulation möglich, so daß der Patient seine Wahrnehmung schneller erreicht. Ein weiterer Aspekt ist die regelmäßige Darmreinigung unter naturheilkundlichen Aspekten. Die Betreiber dieser Methode berichten von guten Erfolgen. Ein Vorteil ist, daß durch den hohen Einlauf im Bereich der Ampulla recti, in der sich auch die Druckrezeptoren für die Meldung des Stuhldrangs befinden, ein deutlicherer Dehnungsreiz gesetzt wird. Da dieses Verfahren einen enormen Eingriff in die Intimsphäre des Patienten darstellt, muß auch Akzeptanzprobleme von Seiten des Patienten gerechnet werden.

Variante 2: Die regelmäßige rektale digitale Stimulation
Dabei wird die Sphinkterwand des Anus 30 Sekunden mit dem Finger stimuliert. In der Regel stellt sich danach die Darmentleerung ein. Kommt es zu keiner Darmentleerung, wird am darauffolgenden Tag ein Suppositorium verabreicht. Reicht zu Beginn des Trainings die digitale rektale Stimulation nicht aus, werden in entsprechender Reihenfolge Suppositorien, Klysma oder Einlauf verabreicht. Auch bei dieser Methode muß mit Akzeptanzprobleme von Seiten des Patienten gerechnet werden.

Variante 3: Die regelmäßige Verabreichung von Suppositorien
Das Verfahren scheint bei den Patienten das erfolgsversprechendste Kontinenztrainingsprogramm zu sein. Danach wurden 85% aller stuhlinkontinenten Schlaganfallpatienten innerhalb eines Monats kontinent.

Das Kontinenztrainingsprogramm sieht wie folgt aus:

# Das Rektum wird palpiert und Stuhlreste entfernt. Ein Suppositorium Dulcolax® wird so verabreicht, daß es die Rektumwand oberhalb des M. sphincter ani internus berührt.
# Am zweiten Tag und an den darauffolgenden Tagen erhält der Patient zum festgelegten Zeitpunkt die Gelegenheit, ohne externe Stimulation auszuscheiden. Kann der Patient nicht ausscheiden oder ist keine Darmentleerung innerhalb der letzten 4 Stunden erfolgt, wird solange täglich ein Suppositorium Dulcolax® verabreicht, bis an 5 aufeinanderfolgenden Tagen ein Muster einer regelmäßigen Ausscheidung eines geformten weichen Stuhls vorhanden ist.
# Sobald das Ausscheidungsmuster etabliert ist, wird das Suppositorium Dulcolax® gegen ein Suppositorium Glyzerin ausgetauscht. Kommt auf Glyzerin nicht innerhalb von 15 bis 30 Minuten eine Darmentleerung zustande, wird die Prozedur mit einem Suppositorium Dulcolax® wiederholt. Daraufhin wird das Suppositorium Dulcolax® für 2 aufeinderfolgende Tage verabreicht. Die Versuche mit dem Suppositorium Glyzerin werden dreimal wiederholt. Sind diese nicht erfolgreich, wird das Suppositorium Dulcolax® beibehalten.
# Wenn ein deutlich gefestigtes Ausscheidungsmuster unter Glyzerin Suppositorien feststellbar ist, sollten Auslassversuche unternommen werden, um zu erkunden, ob der Patient auch ohne externe Stimulation in der Lage ist, auszuscheiden.
# Die Regelmäßigkeit der Verabreichung der Suppositorien kann von täglich auf zweitägig oder dreitägig reduziert werden, sobald sich ein festes Ausscheidungsmuster etabliert hat und der Eindruck entsteht, daß diese Änderung für die Ausscheidung des Patienten vorteilhaft ist.


Wenn die Verabreichung des Suppositoriums Dulcolax® nicht erfolgreich ist:
# Ist Schritt 1 ohne Erfolg, sollte das Rektum digital stimuliert werden. Dabei wird der handschuhüberzogene Finger in das Rektum unter sanfter kreisender Massage für 1 bis 2 Minuten eingeführt. Sobald der M. sphincter ani internus erschlafft, wird mit der Massage aufgehört.
# Ist auch die rektale digitale Stimulation erfolglos, sollte die Prozedur des Suppositorium Dulcolax® und die rektale digitale Stimulation einmal wiederholt werden. Ist auch dieser Schritt erfolglos, müssen weitere Schritte in Erwägung gezogen werden.

Kontinenztraining bei neurologischen Störungen
Bei der Stuhlinkontinenz, die neurologische Ursachen hat, also eine Schädigung des Pudendusnervs zum Beispiel, kann nur versucht werden, den Darm selber zu Erziehen. Meist wird zu Beginn eines Kontinenztrainings die regelmäßige Gabe von Abführmitteln und eventuell die Gabe von stopfenden Mitteln der Darm dazu gebracht, sich zu bestimmten Zeiten zu entleeren. Da bei diesen Patienten zumeist die Darmfunktion nicht gestört ist, reicht es in der Regel aus, den nur Enddarm zu stimmulieren, um eine Darmentleerung auszulösen.

Es stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:
# Toilettentraining um den Darm zur regelmäßigen Entleerung zu Erziehen
# Die Gabe von Glyzerin oder Dulcolax® Suppositorium
# Das Verabreichen von Klysmen oder durch die Irrigation
# Die Verabreichung von Loperamid, Codeinphosphat und Diphenoxylat
# Die Gabe von Ballaststoffen


Für welche Variante sich man zu Beginn des Kontinenztrainings entscheidet, hängt im wesentlichen von der Akzeptanz des Patienten ab. In der Regel wird eine tägliche Stuhlentleerung angestrebt, die am Morgen erfolgen sollte. Um den Darm über den Tag etwas in seiner Mobilität zu bremsen, kann dem Patienten stopfende Medikamente gegeben werden. Das Training selbst dauert je nach Motivation des Patienten mehrere Monate, bis sich ein deutliches Schema etabliert hat. Hat sich der Darm an dieses Schema gewöhnt, so wird versucht, auf die rektale Stimulation durch die Zäpfchen oder Klysmen zu verzichten. Die Erfahrung zeigt, daß durch dieses Training durchaus akzeptalbe Ergebnisse für den Patienten erziehlt werden können. Die Kontinenz liegt hierbei bei etwa 70%, das bedeutet aber, es muß durchaus noch mit "Unfällen" gerechnet werden. Da im späteren Verlauf bei dieser Methode keine weiteren Abführmaßmahmen durchgeführt werden, ist das Toilettentraining durchaus für einige Patienten intressant.

Sehr gute Ergebnisse lassen sich mit der Irrigation erziehlen. Dabei wird das Rektum mehrmals täglich bis zweitäglich und je nach Alter mit 100ml bis 1000ml lauwarmen Wasser gespült, um so die Peristaltik des Darmes anzuregen und den Darm zu reinigen. In der Regel hat der Patient danach eine stuhlfreie Zeit von 24 bis 30 Stunden. Da hier aber die Akzeptans des Patienten oft schlechter ist, wird die Irrigation bei uns in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern eher selten eingesetzt. Auch ist die Irrigation nicht für alle Patienten geeignet und muß durch den Arzt abgeklärt werden. Dabei ist mit dieser Methode die beste Kontinenz zu erreichen, nähmlich etwa zu 95%.

Steht die Stuhlinkontinenz in Zusammenhang mit einer veränderten Stuhlfrequenz, dann besteht die Möglichkeit, durch Gabe von Medikamenten Direkt auf die Peristaltik und die Konsistenz des Stuhles einzuwirken. Positive Effekte haben dabei Opiatderivate wie Loperamid, Codeinphosphat und Diphenoxylat gezeigt. Sie hemmen die Mobilität des Dickdarmes, verlängern die Kolontransitzeit, reduzieren die Stuhlfrequenz und das Stuhlgewicht. Loperamid erhöht gleichzeitig den Basaldruck des Spincter ani internus und das mögliche Dehnungsvolumen im Rektum, das die Lagerung größerer Stuhlmengen erlaubt. Auch die Zugabe von Ballaststoffen wie zum Beispiel indische Flohsamenschalen wirkt auf die Stuhlkonsistenz und ermöglicht dem Patienten damit, den Stuhlgang besser zu kontrollieren.

Wenn nur die Stuhlinkontinenz besteht, kann durch die zusätzliche Verwendung von Analtampons meistens auf weitere Hilfsmittel wie Einlagen und Windeln verzichtet werden.






Letzte Änderung am:  21 Dez 2013 13:40


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