Hilfsmittel und Rezepte - ableitende Hilfsmittel



Wir haben hier einige interessante Tipps im Umgang mit den Krankenkassen, Ärzten, Apotheken und Sanitätshäusern zusammen getragen. Da der überwiegende Teil der Patienten wohl in einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, richten sich die hier auf dieser Seite aufgelisteten Informationen an diese Personengruppe. Bei den privat Versicherten richtet sich die Erstattung nach dem jeweiligen Tarif, den der Versicherte gewählt hat. Hier können teilweise erhebliche Unterschiede bestehen, was genau und in welchem Umfang an Inkontinenz-Hilfsmittel gezahlt werden.

Nun ist es soweit, auch bei den ableitenden Hilfsmitteln haben die ersten gesetzlichen Krankenkassen Verträge im Rahmen von Ausschreibungen mit Herstellern von Kathetern abgeschlossen. Die darin vereinbarten Preise liegen dabei teilweise etwa 30% unterhalb der Festbeträge. Ebenso haben inzwischen mehrere GKV's Beitrittsverträge mit verschiedenen Anbietern auf ähnlichem Level abgeschlossen. Es besteht nun die Gefahr dass weitere GKV's folgen werden, wohin das führt, das ist sehr deutlich bei den aufsaugenden Hilfsmitteln zu sehen. Um den betroffenen Patienten schon frühzeitig eine Hilfestellung zu geben, sein gewohntes Produkt auch weiterhin zu bekommen, haben wir hier auf dieser Seite einige wichtige Informationen zusammen gestellt.


Einzelrezept - Dauerrezept
Die Entscheidung steht immer dann an, wenn abzusehen ist, dass die Versorgung mit Inkontinenz-Hilfsmitteln aufgrund der Erkrankung für einen längeren Zeitraum notwendig ist. Da ein Einzelrezept in der Regel nur maximal 3 Monate gültig ist, bietet sich es an ein Dauerrezept von Arzt ausgestellt zu bekommen. Die meisten Krankenkassen erkennen hier eine Laufzeit von 6-12 Monaten für die Versorgung an, hier sollte man sich aber vorher mit seiner Kasse in Verbindung setzen.

Der Vorteil für den Patienten liegt auf der Hand und auch die Krankenkassen kommen zumeist billiger weg. Für den Patienten sind weniger Praxisbesuche nötig wenn er nicht wegen noch anderen Erkrankungen häufiger den Arzt aufsuchen muss und die Krankenkassen sparen an Behandlungskosten, da bei lange andauernden Inkontinenzproblemen im Normalfall keine engmaschige Kontrolle vom Arzt notwendig ist, meist nur ein bis zwei Arztbesuche mit Kontrolluntersuchungen und Ausstellung eines neuen Dauerrezeptes.


Übrigens müssen auch Hilfsmittel von der Krankenkasse bezahlt werden, wenn diese nicht im Hilfsmittelverzeichnis stehen, weil sie zum Beispiel noch auf die Eintragung warten oder der Hersteller keine Eintragung beantragt hat. Voraussetzung ist natürlich dass das gewählte Hilfsmittel nach den Kriterien des GKV-Spitzenverband entsprechend Zweckmäßig ist, um eine Behinderung auszugleichen oder zu lindern. In diesem Fall muss der Arzt eine genaue Begründung mit auf das Rezept schreiben, warum gerade dieses Hilfsmittel gewählt wurde. Die Krankenkasse darf wegen der fehlenden Eintragung die Leistungen nicht verweigern, da das Hilfsmittelverzeichnis keine Positivliste darstellt sondern nur eine Orientierungsleitlinie für die Verordnung von Hilfsmitteln, das hat das Bundessozialgericht in einem Urteil festgestellt.


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Was muss auf dem Hilfsmittelrezept stehen
Damit der Patient auch das bekommt womit er am besten klar kommt, muss das Hilfsmittelrezept eindeutige Informationen zum Inkontinenzhilfsmittel enthalten, die dem Leistungsbringer keine Möglichkeit offen lässt, etwas anderes seiner Meinung nach Gleichwertiges zu liefern.

Folgende Punkte müssen auf dem Rezept vorhanden sein:

  • Kennzeichnung als Hilfsmittelrezept
  • aut idem durchgestrichen!
  • Diagnose
  • Hersteller und Produktname
  • vollständige Hilfsmittelnummer
  • in Ausnahmefällen die PZN - Nummer (Pharmazentralnummer)
  • Stückanzahl und Verordnungszeitraum
  • Begründung

Kennzeichnung als Hilfsmittelrezept
Bei der Verordnung von Inkontinenzhilfsmitteln auf Muster 16 (Rezeptformular) muss die Ziffer 7 (Hilfsmittel) angekreuzt werden.

aut idem
Die Bezeichnung aut idem kommt aus dem lateinischen und bedeutet so viel wie oder das gleiche. Ist dieses Kästen auf einem Hilfsmittelrezept angekreuzt oder durchgestrichen, so bekommt der Patient genau das, was der Arzt verordnet hat. Der Leistungsbringer darf in diesem Fall kein anderes vergleichbares Produkt auswählen!

Leider werden hier immer wieder die Ärzte von den Krankenkassen oder kassenärztlichen Vereinigungen unter Druck gesetzt, sehr Sparsam damit umzugehen und möglichst dieses Feld nicht an zu kreuzen.

Diagnose
Eine kurze Benennung der Diagnose ist hier vollkommen ausreichend, zum Beispiel Blasenfunktionsstörung durch Multiple Sklerose oder Querschnitt.

Hersteller und Produktname
Die genaue Herstellerangabe und Produktbezeichnung ist zwingend notwendig, damit kein Missverständnis entsteht zum Beispiel Coloplast SpeediCath® Compact Eve für Frauen . Eine zu allgemeine Produktbezeichnung (z.B. Katheter zum ISK für Frauen) führt dazu dass der Leistungsbringer freie Hand für "seine" Wahl bekommt.

Hilfsmittelnummer
Auch hier gilt der gleiche Grundsatz wie oben, es muss die vollständige Hilfsmittelnummer (z.B. 15.25.14.7075) auf dem Rezept stehen, nicht nur (z.B. 15.25.14.7), da hier wiederum der Leistungsbringer freie Hand für "seine" Wahl hat.

Zur Not kann auch die PZN - Nummer (Pharmazentralnummer) vermerkt werden, das sollte aber nur in Ausnahmefälle gemacht werden wenn zum Beispiel das angegebene Hilfsmittel keine Hilfsmittelnummer hat oder noch nicht ins Hilfsmittelverzeichnis eingetragen wurde. In diesem Fall ist zusätzlich eine genaue Begründung des Arztes erforderlich warum er gerade dieses Hilfsmittel verordnet und kein vergleichbares aus dem Hilfsmittelverzeichnis.

Stückanzahl und Verordnungszeitraum
Die Stückzahl der benötigten Menge pro Tag sowie für den Versorgungszeitraum ist zwingend anzugeben. Die Menge des Produktes sollte sich an den Packungsgrößen und dem Kartoninhalt orientieren, damit die Belieferung und Abrechnung einfacher ist. Der Verordnungszeitraum umfasst für das Einzelrezept zumeist 1-3 Monate und für das Dauerrezept 6-12 Monate, wobei hier unterschiedliche Regelungen der Kassen existieren. Natürlich können auch Einzelpackungen verordnet werden, hier wird für die Menge zumeist 1VPE (Verpackungseinheit) angegeben.

Beispiel:
6 Stück pro Tag, Zeitraum 1 Monat = 180 Stück

Begründung
Die Begründung zur Verordnung des Inkontinenzhilfsmittels wird üblicherweise anhand der Fallgruppen angegeben, zum Beispiel Wegen neurogener Blasenentleerungsstörung zur Vermeidung von Nierenschäden


Rezeptmuster:
So könnte ein Hilfsmittelrezept für ein ableitendes Produkt aussehen, wenn außer der normalen Angaben zur Krankenkassen, Name und Anschrift des Patienten, Patientenstatus und Arztangaben die Kreuze an der richtigen Stelle sind und die entsprechenden Angaben zum Hilfsmittel gemacht wurden (im Beispiel fehlt das Kreuz bei aut item):

Bild
Beispiel für den Coloplast SpeediCath® Compact Eve

Wir möchten an dieser Stelle darauf hinweisen, dass das oben genannte Produkt nur als Beispiel dient, wie so ein Rezept aussehen sollte. Ob das genannte Produkt auch tatsächlich ohne wirtschaftliche Aufzahlung bei allen Leistungsbringern der verschiedenen GKV's erhältlich ist, das wurde von uns noch nicht geprüft.

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Laut Gesetz (SGB V §12 Abs.1 Wirtschaftlichkeitsgebot "Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein;....") muss die Krankenkasse die Versorgung entsprechend sicherstellen, wenn es für notwendig erachtet wird. Wenn der Arzt also aus medizinischen Gründen einen bestimmten Katheter verordnet, dann ist es als medizinisch notwendig und zweckmäßig zu betrachten und der Leistungsbringer darf keine wirtschaftliche Aufzahlung verlangen. Im SGB V §70 Abs.1 und 2 wird zudem geregelt dass die Krankenkassen und die Leistungserbringer eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten gewährleisten müssen.


Widerspruch - Argumente und Musterschreiben
Im letzten Abschnitt haben wir einige Informationen bereitgestellt, was in einen schriftlichen Widerspruch gehört und welche Argumente gebracht werden können. Natürlich sollen die Beispiele nur eine Anregung sein, der genaue Wortlaut hängt immer vom Einzelfall ab.

Tipps - Worauf muss ich achten?

  • Den Widerspruch immer schriftlich (per Einschreiben mit Rückschein) der Krankenkasse oder dem MDK einreichen
  • Den Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids erheben
  • Genaue und unstrittige Argumente bringen, warum genau dieses Hilfsmittel benötigt wird
  • Alle Argumente bringen warum das vom Leistungsbringer gelieferte Hilfsmittel nicht geeignet ist
  • Die Krankenkasse oder den MDK auf die Rechte des Versicherten hinweisen (SGB, Verträge, ...)
  • Darauf hinweisen dass es sich nicht um ein nach § 33 Abs.6 SGB V berechtigtes Interesse handelt
  • Ebenso darauf verweisen dass nach §33 Abs.1 SGB V es sich nicht um die Wahl eines Hilfsmittels handelt, das über das Maß des Notwendigen hinausgeht
  • Den Leistungsbringer auf seine vertraglichen Pflichten gegenüber der Krankenkasse und dem Versicherten hinweisen
  • Der Krankenkasse, dem MDK oder dem Leistungsbringer eine Frist zur Antwort setzen


Tipps – ”wie gehe ich nun am besten vor?”:

  • Legen Sie zunächst dem Leistungsbringer die Sachlage schriftlich dar und verdeutlichen Sie ihm, dass die verordneten Katheter, Kondomurinale usw. medizinisch notwendig sind und Sie deswegen einen Rechtsanspruch auf Lieferung ohne wirtschaftliche Aufzahlung haben. Sollte er sich weigern zu liefern, muss er das Ihnen und der Kasse gegenüber schriftlich machen, in dem er z.B. erklärt, dass er aus wirtschaftlichen Gründen die Versorgung nicht übernehmen kann. In dem Fall muss die Kasse einen anderen Leistungsbringer nennen.

  • Legen Sie ebenfalls der Krankenkasse die Sachlage schriftlich dar. Nehmen Sie am besten auf Ihr Schreiben an den Leistungserbringer Bezug und erläutern Sie die Situation in der Sie sich befinden. Fragen Sie nach einem Leistungserbringer, der die medizinisch notwendigen Produkte liefert. Vorteilhaft wäre es, wenn Sie eine Kopie Ihres Schreibens an den Leistungserbringers und des aktuellen Rezepts an den Brief anhängen.


Tipps - ”Welche Fehler darf ich nicht machen?”:

  • Unterzeichnen Sie kein Schreiben von Ihrem Lieferanten, welches Sie auffordert ab sofort Qualitätseinbußen für ein neues Produkt zu akzeptieren oder ansonsten aufzahlen zu müssen.
  • Lassen Sie sich auf dem Rezept immer detailliert das gewünschte Produkt vermerken – Wichtig zu vermerken ist die vollständige 10.-stellige Hilfsmittelnummer sowie den Namen des Produktes, ggf. die Pharmazentralnummer (PZN), die Indikation und Menge. Die Angaben zum Produkt finden Sie auf den Websites der Hersteller.
  • Bestehen Sie auf die Lieferung des auf dem Rezept genannten Produktes sowie der angegebenen Menge
  • Hängen Sie beim Versand des Anschreibens an die Krankenkasse immer eine Kopie des Rezepts bei
  • Geben Sie nie das Original Rezept aus der Hand bevor nicht alle Details mit dem Leistungsbringer und der Krankenkasse geklärt sind!
  • Korrespondenz sowieso immer schriftlich, um bei einem Rechtsstreit etwas vorweisen zu können!
  • Den Widerspruch immer schriftlich (per Einschreiben mit Rückschein) der Krankenkasse oder dem MDK einreichen



Tipps - Beispiele für Textbausteine für ein Anschreiben an die betreffende gesetzliche Krankenkasse

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Quellenverweise:
DAK-Gesundheit Verträge
GKV- Spitzenverband Hilfsmittelverzeichnis
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) SGB V
Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V. Argumentationshilfen
Urteile zu Hilfsmitteln bei REHADAT
Kassenärztliche Bundesvereinigung KBV Verordnungssteuerung Aut idem
Fachgesellschaft Stoma, Kontinenz und Wunde e.V. Infoschreiben für Versicherte der KKH Kaufmännische Krankenkasse vom 30.10.2014




Letzte Änderung am:  22 Mai 2015 14:18


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