Probleme mit der Krankenkasse



Wahl des Leistungsbringers
Seit der Einführung von Ausschreibungen und Lieferverträgen mit Leistungsbringern dürfen nur noch Leistungsbringer die Patienten beliefern, welche mit den jeweiligen Krankenkassen entsprechende Verträge geschlossen haben. Meistens sind Leistungsbringer zu Verträgen beigetreten die bereits bestehen, hier sind zumeist Pauschalen von etwa 18-38 Euro (incl. MwSt.) pro Patient und Monat vereinbart worden. Natürlich können auch Leistungsbringer unabhängig davon mit den Krankenkassen andere Vereinbarungen treffen, aber es wird schon versucht, so wenig wie möglich zu zahlen.

Für den Patienten bedeutet das, er kann nicht wie früher einfach ins nächste Sanitätshaus gehen und seine Hilfsmittel dort holen, sondern nur noch bei den zugelassenen Leistungsbringern. Eine Liste der zugelassenen Leistungsbringer muss die Krankenkasse auf Anfrage jedem Patienten aushändigen. Finden die Patienten keinen Leistungserbringer, der bereit ist, sie zu den Vertragskonditionen mit den auf dem Rezept vermerkten Hilfsmitteln in dieser Menge zu versorgen, sollten sie sich an ihre Krankenkasse wenden. Diese ist laut §33 SGB V dazu verpflichtet, die Versorgung des Versicherten mit den im Einzelfall erforderlichen Windeln sicher zu stellen.

Der Patient darf dann einen Leistungsbringer seiner Wahl beauftragen, das verordnete Produkt zu liefern. In diesem Fall muss der vom Patienten beauftragte Leistungsbringer dann nach §127 Abs.3 SGB V einen eigenen Vertrag aushandeln, oder er tritt den bestehenden Verträgen bei, was aber für den Patienten ungünstiger sein kann.

Bei "berechtigtem Interesse" kann der Versicherte nach §33 Abs.6 SGB V ausnahmsweise einen anderen Leistungsbringer wählen als auf der Liste der Leistungsbringer der Krankenkasse steht, die dadurch entstehenden Mehrkosten muss der Versicherte allerdings selbst tragen. Ein solches berechtigtes Interesse kann sein, wenn zum Beispiel der Versicherte bei seiner Apotheke oder seinem Sanitätshaus aus der Nachbarschaft früher die Hilfsmittel bezogen hat und dieses gerne so beibehalten will.

Zuzahlung bei Hilfsmitteln
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung 10% des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle.

Für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (z. B. Vorlagen, Windeln, Blasenkatheter, Urinbeutel etc.) gilt die Zuzahlungsregelung gemäß § 33 Abs. 8 Satz 3 SGB V. Danach zahlen die Versicherten 10 % des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrages, höchstens jedoch 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf. Wenn also die Krankenkasse einen Vertrag mit dem Leistungsbringer über 30 Euro hat, dann beträgt die gesetzliche Zuzahlung 3 Euro im Monat, das sind die 10%. Die Zuzahlung wird auf einen maximalen Monatsbetrag von 10 Euro für alle zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel begrenzt. Dies gilt unabhängig davon, ob die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel aufgrund einer oder mehrerer Indikationen benötigt werden bzw. ob sie verschiedenen Produktgruppen zuzuordnen sind.

Der Versicherte sollte auf alle Fälle genau prüfen was der Leistungsbringer an gesetzlicher Zuzahlung in Rechnung stellt. Kassiert der Leistungsbringer mehr an gesetzlicher Zuzahlung als er nach den Verträgen dürfte, muss das der Krankenkasse gemeldet werden, diese wird dann die zu viel gezahlte Zuzahlung dem Leistungsbringer abziehen und dem Versicherten gutschreiben.

Kinder sind bis zum vollendeten 18. Lebensjahr nach §33 Abs.8 SGB V von der gesetzlichen Zuzahlung befreit, daher fällt nur ggf. die wirtschaftliche Aufzahlung des Leistungsbringers an.

Die sogenannte wirtschaftliche Aufzahlung
Ein unliebsamer und häufig angesprochener Punkt ist die sogenannte wirtschaftliche Aufzahlung die ein Leistungsbringer gerne vom Patienten/Kunden einfordert. Hier muss noch einmal klar gesagt werden, dass die wirtschaftliche Aufzahlung nichts mit der gesetzlichen Zuzahlung zu tun hat (siehe oben), sondern eine zusätzliche Forderung des Leistungsbringers ist. Ob dem Leistungsbringer diese Form der Aufzahlung - wird manchmal auch als Qualitätszuschlag von Leistungsbringer bezeichnet - überhaupt zusteht, das hängt von mehreren Faktoren ab, vor allem was in den Verträgen mit der jeweiligen Krankenkasse vereinbart wurde.

Hier gilt die ausdrückliche Warnung nichts zu unterschreiben was den Anschein trägt, der Leistungsbringer will extra Kasse machen. Häufig wird hier von den Versicherten unzulässigerweise eine Kostenbeteiligung für eine Leistung verlangt, die häufig irreführend als „Qualitätszuschlag“ bezeichnet wird, obwohl der Leistungsbringer die verordneten Produkte aufzahlungsfrei liefern müsste. In der Praxis geschieht das dadurch, dass sich die Leistungserbringer eine Erklärung unterzeichnen lassen, zum Beispiel mit der Überschrift „Patientenerklärung – Wunsch auf höherwertige Versorgung“. Damit unterschreibt der Versicherte, dass er alle anfallenden Mehrkosten selbst trägt!

Wenn aus medizinischen, beruflichen oder sozialen Gründen eine bestimmte Versorgung, sei es eine höhere Saugstärke, bessere Qualität bzw. besondere Produkteigenschaften notwendig ist, dann sind diese Produkte als Regelversorgung im Rahmen der Verträge zu betrachten und der Leistungsbringer darf in diesem Fall keine wirtschaftliche Aufzahlung bzw. Mehrkosten verlangen. Diese Mehrkosten müssen die Versicherten nur dann tragen, wenn sie sich für ein höherwertiges Hilfsmittel entscheiden als auf dem Rezept steht, welches nach nach §33 Abs.1 SGB V über das Maß des Notwendigen hinausgeht, sprich sie einen besonderen Komfort wünschen. In diesem Fall muss das schriftlich der Krankenkasse und dem Leistungsbringer mitgeteilt werden, nur dann darf der Leistungsbringer diese Mehrkosten in Rechnung stellen.

Die Krankenkasse weigert sich das Rezept anzuerkennen
Manchmal kommt es vor dass die Krankenkasse das Hilfsmittelrezept mit der Begründung ablehnt, das verordnete Produkt stellt eine medizinisch nicht notwendige Überversorgung dar. Hier hilft es, schriftlich Einspruch gegen die Entscheidung einzulegen. Was medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist, das entscheidet allein der Arzt zusammen mit dem Patienten!

Gelegentlich schaltet die Krankenkasse auch den sog. medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein um prüfen zu lassen, ob das verordnete und namentlich genannte Produkt auch tatsächlich notwendig ist, dazu hat sie auch das Recht. Der MDK prüft in der Regel die Akten wie Diagnosen, Arztberichte und holt auch eine Stellungnahme vom Patienten ein, um dann eine Entscheidung zu treffen. Über diese Entscheidung kann ebenfalls ein Einspruch eingelegt werden.

In bestimmten Fällen kann es eben notwendig sein, eine andere Qualität, Produktart (Pants statt Windeln) oder eine höhere Saugstärke zu vewenden. Dies ist z.B. der Fall wenn der Patient eine Allergie gegen einen Inhaltsstoff im Hilfsmittel hat (Latexallergie, ....) oder aus beruflichen Gründen ein verlängerter Wechselintervall sich nicht vermeiden lässt bzw. eine hohe Diskretion notwendig ist, etwa bei Busfahren, Lokführern, Angestellten mit Publikumsverkehr, Manager u.a. Ebenso spielt die körperliche Verfassung des Patienten eine Rolle: wenn er zum Beispiel nur mit Pants ein eigenständiges Leben führen kann weil er wegen eingeschränkter Motorik Vorlagen mit Netzhosen oder Windeln nicht selbst wechseln kann und dabei auf fremde Hilfe angewiesen wäre. In diesen Fällen sind die gewählten Hilfsmittel für den Patienten medizinisch erforderlich und stellen keine Versorgung über das Maß des Notwendigen im Sinne von nach §33 Abs.1 SGB V dar.

Es gilt immer noch das Sachleistungsprinzip, sprich die gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und deren Vertragspartner sind laut §70 Abs.1 SGB V dazu verpflichtet, dem Patienten mit den Hilfsmitteln zu versorgen, welche seine körperliche Einschränkung möglichst ausgleicht um seinen beruflichen oder gesellschaftlichen Verpflichtungen nachkommen zu können. Das bedeutet im Klartext dass die Vertragspartner den Versicherten die entsprechend dafür notwendigen Hilfsmittel ohne eine wirtschaftliche Aufzahlung zur Verfügung stellen müssen. Es kann nicht sein, dass durch immer weiter sinkende Pauschalen die qualitative und quantitative Versorgung auf der Strecke bleibt und der Versicherte immer aufzahlen muss, wenn er ein annähernd brauchbares Hilfsmittel will.

Beratungsgespräche zwischen Leistungsbringer und Patient
Laut den Verträgen mit den Krankenkassen sind die Leistungsbringer verpflichtet, sogenannte Beratungsgespräche zu führen. Diese Gespräche sollen zur Bedarfsermittlung dienen und dem Leistungsbringer in die Lage versetzen, dem Patienten die für ihn geeigneten, medizinisch notwendigen Hilfsmittel in entsprechender Qualität und Menge zu bestimmen.

Leider werden diese Beratungsgespräche häufig von den Leistungsbringern dazu benutzt, dem Patienten die minimale Versorgung zukommen zu lassen die gerade noch ausreicht, aber keineswegs als geeignet angesehen werden kann. Auf Einsprüche der Patienten wird dann darauf hingewiesen dass der Patient gerne auch eine bessere Qualität bekommen kann, aber dazu ein Formular unterschreiben muss, dass er explizit eine höherwertige Versorgung wünscht und diese Mehrkosten selber bezahlt. Hier muss noch einmal darauf hingewiesen werden, dass diese Beratungsgespräche nicht dazu missbraucht werden dürfen, um die wirtschaftlichen Interessen des Leistungsbringers zu befriedigen.

Der Leistungsbringer liefert nicht das, was auf dem Rezept steht
Ein häufiger Streitpunkt mit dem Leistungsbringer ist das Rezept, oft wird nicht das geliefert was verordnet wurde. Laut Verträgen mit den Krankenkassen muss der Leistungsbringer den Patienten in der Menge und Qualität (Produktart und Saugstärke) beliefern die notwendig ist, um die bestehende körperliche Einschränkung auszugleichen.

Die häufig vertraglich zwischen den Krankenkassen und den Leistungsbringern vereinbarten Pauschalen liegen etwa bei 16 - 38 Euro pro Patient für die Versorgung eines Monats. Diesen Betrag bekommt er immer, egal ob er für ein leicht inkontinenten Patient mit 10 Euro auskommt oder ob er für einen schwerst inkontinenten Patienten 50 Euro im Monat braucht, das nennt sich Mischkalkulation. Somit würde er bei schwer inkontinenten Patienten deutlich draufzahlen. Wenn er nun viele Patienten mit schwerer Inkontinenz beliefern muss, dann schwindet natürlich zusehends sein Gewinn. Hinzu kommt noch, dass die vereinbarten Pauschalen immer weiter sinken. Einige Verträge wurden bereits mit einer Pauschale von nur 16 Euro abgeschlossen. Dass dafür keine ausreichende Versorgung schwer inkontinenter Patienten mehr möglich ist, das dürfte wohl allen klar sein.

Da ein Unternehmer fast immer gewinnmaximiert denkt und möglichst viel verdienen möchte, wird er auch bei dieser Patientengruppe versuchen, keinen Verlust zu machen. Viele Leistungsbringer versuchen dann mit allen Mitteln die Kosten zu senken, sei es an den Patienten ein weniger saugstarkes Produkt abzugeben, die gelieferte Stückzahl durch fadenscheinige Behauptungen zu reduzieren oder eine wirtschaftliche Aufzahlung zu verlangen. Dabei ist der Leistungsbringer aber verpflichtet, zu den Vertragskonditionen und vor allem was auf dem Rezept steht zu liefern.

Der Leistungsbringer wird dann versuchen zuerst die Qualität zu reduzieren, sprich dem Patienten versuchen ein Hilfsmittel anzudrehen das eine geringere Saugleistung aufweist mit dem Hinweis dass die Krankenkasse nur noch dieses Produkt bezahlen würde und wenn er eine höhere Saugstärke wünscht, eine wirtschaftliche Aufzahlung leisten müsse. Diese Argumentation ist falsch, denn wenn ein bestimmtes namentlich genanntes Produkt auf dem Rezept steht, dann muss der Leistungsbringer dieses auch aufzahlungsfrei liefern!

Weiterhin wird gerne versucht an der verordneten Menge zu drehen, indem der Leistungsbringer vorgibt, die Krankenkasse würde nur eine bestimmte Anzahl pro Monat bezahlen und der Mehrbedarf müsste aus eigener Tasche finanziert werden, auch diese Behauptung ist falsch! Denn laut Empfehlungen des Medizinischen Diensts der Krankenversicherung werden als Richtwerte zum Beispiel bei Harninkontinenz für Windeln ein Regelverbrauch von 120-180 Stück pro Monat angesetzt, das sind 4-6 Windeln am Tag. Die benötigte Menge kann bei Stuhlinkontinenz auch höher liegen. Diese Angaben sind in jedem Fall nur eine Orientierungshilfe, Abweichungen können entsprechend der jeweiligen Behinderung in beiden Richtungen möglich sein. Auf alle Fälle besteht nach § 33 SGB V ein Rechtsanspruch auf die tatsächlich benötigte Menge geeigneter und medizinisch erforderlicher Windeln.

Gerne wird auch versucht, die Verordnung als solches anzufechten mit der Behauptung das verordnete Produkt stelle eine medizinisch nicht notwendige Überversorgung dar. Der Leistungsbringer versucht häufig damit Einfluss auf die Rezeptierung zu nehmen: Er erkennt das Rezept in der Form nicht an und versucht den Patienten einzureden er müsse ein Rezept mit z.B. Texten wie "Inkontinenzversorgung" oder "Windelhosen Größe 2" vom Arzt ausstellen lassen. Damit bekommt der Leistungsbringer die Möglichkeit, ein Produkt zu liefern, das seiner Meinung nach medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist. Auch hier die ausdrückliche Empfehlung, sich nicht einschüchtern zu lassen und auf Einlösung des Rezeptes zu bestehen: Denn was medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist, das entscheidet allein der Arzt zusammen mit dem Patienten!

Zu guter Letzt wird wie oben schon geschrieben gerne versucht, dem Patienten eine wirtschaftliche Aufzahlung verpackt als Qualitätszuschlag in einer "Patientenverfügung" unter zujubeln. Auf keinen Fall etwas in dieser Richtung unterschreiben, der Leistungsbringer hat laut den Verträgen mit den Krankenkassen keinen Rechtsanspruch darauf, Ausnahme ist explizit eine durch den Patienten gewünschte höherwertige Qualität (siehe oben)!

Wenn sich der Patient weigert zu unterschreiben wird häufig damit gedroht dass die Warenlieferung zu verweigern bzw. einzustellen. Auch hier gilt, nicht unterschreiben und unverzüglich seine Krankenkasse informieren. Der Leistungsbringer ist laut Verträgen verpflichtet in der Regel innerhalb von 3 Arbeitstagen geeignete Windeln (was auf dem Rezept steht) in der erforderlichen Menge und Qualität zu liefern. Tut er dies nicht, verhält er sich vertragswidrig. Weigert er sich aus wirtschaftlichen Gründen, so muss er dies schriftlich dem Patienten und der Krankenkasse zeitnah mitteilen.

Manchmal kommt es vor, dass der Leistungsbringer zuerst die benötigten Windeln ohne wirtschaftliche Aufzahlung liefert, er aber nach einiger Zeit vom Patienten doch Geld verlangt, weil sich angeblich die Einkaufskosten erhöht haben oder die Krankenkasse weniger zahlt. Auch hier gilt, auf keinen Fall etwas unterschreiben und zahlen, denn der Leistungsbringer ist für die Laufzeit des Rezeptes an die Lieferung so wie ursprünglich vereinbart, gebunden und kann daher keinen oder höheren wirtschaftlichen Aufschlag verlangen. Wenn sich seine Einkaufspreise erhöhen oder er einen neuen Vertrag mit den GKV eingeht bei dem er weniger bekommt, so ist das sein wirtschaftliches Risiko das er vorher einkalkulieren muss. Gerne wird dann auch versucht, dem Patienten eine andere Ware zu liefern mit der Begründung dass es dieses Produkt nicht mehr gäbe oder ein Lieferengpass bestehe. Hier bitte einfach den Hersteller direkt über die normale Servicenummer anrufen (nicht die Nummer für GKV - Versicherte) und fragen ob das Produkt noch lieferbar ist. Dann zeigt sich schnell ob die Angaben des Leistungsbringers stimmen.

Belieferung des Patienten durch den Leistungsbringer
Gerade zu Beginn kommt es häufig zu Problemen bei der Lieferung der notwendigen Hilfsmittel durch den Leistungsbringer, besonders wenn laut Rezept ein bestimmtes Hilfsmittel benannt wurde und der Leistungsbringer dieses nicht ohne wirtschaftliche Aufzahlung liefern will oder das benötigte Hilfsmittel nicht liefern kann. Nach §33 Abs.1 SGB V haben die Versicherten einen Leistungsanspruch für die benötigten Hilfsmittel. Die Krankenkasse ist dazu verpflichtet, eine zeitnahe Versorgung sicher zu stellen, da der Patient ohne diese Hilfsmittel nicht am Leben der Gesellschaft teilnehmen bzw. eine Verschlimmerung der Situation eintreten kann. Da es sich in diesem Fall um eine unaufschiebbare Leistung handelt, kann der Versicherte laut §13 Abs.3 SGB V die benötigten und auf dem Rezept vermerkten Hilfsmittel bei einem Leistungsbringer seiner Wahl beschaffen. Die Krankenkasse muss dann die entstandenen Kosten in voller Höhe erstatten.

Auch der Zeitpunkt der Warenlieferung ist häufig ein Streitpunkt, besonders wenn der Patient noch berufstätig ist. Dann ist nämlich zu den üblichen Anlieferungszeiten der Paketdienste die betroffene Person in der Arbeit und kann die Ware nicht selbst annehmen was dazu führt, dass die Paketdienste die Windelkartons häufig beim Nachbarn abgeben. Diese Vorgehensweise stellt einen eklatanten Eingriff in die Privatsphäre des Patienten dar, da oft die benötigten Hilfsmittel in den Originalkartons der Hersteller verschickt werden. Viele Hersteller zeigen sehr deutlich auf den Karton, was darin enthalten ist, z.B. durch eine abgebildete Windel, eine Beschriftung wie etwa "Windelhosen Größe Medium", oder ein bekanntes Firmenlogo, das jeder Normalbürger aus den Medien kennt (z.B. das Tena Logo). Das muss der Patient nicht dulden, denn der Leistungsbringer muss die Warenlieferung vorher ankündigen bzw. einen Liefertermin mit dem Empfänger vereinbaren an dem er die Ware eigenhändig in Empfang nehmen kann. In vielen Verträgen ist auch verankert dass der Leistungsbringer die benötigten Hilfsmittel in neutralen Kartons und Adressaufkleber verschicken muss, so dass kein ein Außenstehender mitbekommt was sich in den Kartons befindet.

Manchmal versucht ein Leistungsbringer die Hilfsmittel z.B. einen ganzen Jahresbedarf auf einmal beim Patienten anliefern zu lassen, auch das muss der Patient nicht hinnehmen, da er in den meisten Fällen keinen Lagerplatz für diese Menge an "Windelkartons" hat! Der Grund ist ganz klar, eine einmalige Lieferung kommt billiger als wenn der Leistungsbringer jeden Monat dem Patienten die Ware liefern muss. Außerdem kann der Leistungsbringer das Rezept dann komplett abrechnen und spart sich dadurch zusätzlichen Aufwand bei der Buchhaltung.

Wechsel des Leistungsbringers
Auch das kommt mal vor: Der Patient ist mit seinem Leistungsbringer nicht mehr zufrieden und will zu einem anderen Leistungsbringer wechseln. Nach den Verträgen der Krankenkassen mit den Leistungsbringern steht dieses Recht dem Leistungsempfänger immer dann zu, wenn das Vertrauensverhältnis grundlegend gestört wurde zum Beispiel bei wiederholter unpünktlicher Lieferung der Hilfsmittel, wiederholter Lieferung nicht der verordneten sondern minderwertigerer Hilfsmittel oder geringerer Mengen als vom Arzt verordnet (mit der Begründung dass die Kasse angeblich nicht mehr die verordnete Menge bezahlt), plötzlich geforderter wirtschaftlicher Aufzahlungen, usw. Oder der Patient wird bei der Lieferung zu einer Unterschrift genötigt, mit der er bestätigen soll, dass er eine höherwertige Ware ausdrücklich wünscht, um die Kosten auf den Patienten abwälzen zu können.

In allen Fällen kann der Wechsel sofort erfolgen, dies muss aber dem Leistungsbringer und der Krankenkasse schriftlich unter Nennung der Gründe mitgeteilt werden. Die Kasse wird dann in der Regel versuchen, eine Einigung zu erzielen, damit der Patient weiterhin beim Leistungsbringer bleibt. Die letzte Entscheidung bleibt aber dem Patienten überlassen, ob er sich darauf einlässt oder auf einen anderen Leistungsbringer besteht.

Verträge zwischen Krankenkasse und Leistungsbringer
In bestimmten Fällen kann es sinnvoll sein, einen Einblick in die Verträge zwischen seiner Krankenkasse und dem Leistungsbringer zu bekommen. Gerade bei Streitpunkten wie der sogenannten wirtschaftlichen Aufzahlung ist es nützlich zu erfahren was der Leistungsbringer überhaupt fordern darf. Die rechtliche Grundlage dazu steht im §127 Abs.5 SGB V. Auf alle Fälle lohnt auch ein Blick in die Vorgaben des Qualitätsstandards welche für die Verträge herangezogen werden.

Allen durch diese Ausschreibungen zustande gekommenen Verträgen gemeinsam ist, dass sie sich im Gegensatz zu den Festbeträgen nicht an der erforderlichen Produktart und Größe orientieren und nur einen Pauschalbetrag für die Versorgung vereinbaren. Daraus ergibt sich natürlich das Problem dass für schwer inkontinente und/oder schwergewichtige Patienten infolge der höheren Produktpreise eine ausreichende Versorgung nicht möglich ist und diese Patientengruppe zwangsläufig häufiger eine wirtschaftliche Aufzahlung leisten muss.

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Widerspruch - Argumente und Musterschreiben
Im letzten Abschnitt haben wir einige Informationen bereitgestellt, was in einen schriftlichen Widerspruch gehört und welche Argumente gebracht werden können. Natürlich sollen die Beispiele nur eine Anregung sein, der genaue Wortlaut hängt immer vom Einzelfall ab.

  • Den Widerspruch immer schriftlich (per Einschreiben mit Rückschein) der Krankenkasse oder dem MDK einreichen
  • Den Widerspruch innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids erheben
  • Genaue und unstrittige Argumente bringen, warum genau dieses Hilfsmittel benötigt wird
  • Alle Argumente bringen warum das vom Leistungsbringer gelieferte Hilfsmittel nicht geeignet ist
  • Die Krankenkasse oder den MDK auf die Rechte des Versicherten hinweisen (SGB, Verträge, ...)
  • Darauf hinweisen dass es sich nicht um ein nach § 33 Abs.6 SGB V berechtigtes Interesse handelt
  • Ebenso darauf verweisen dass nach §33 Abs.1 SGB V es sich nicht um die Wahl eines Hilfsmittels handelt, das über das Maß des Notwendigen hinausgeht
  • Den Leistungsbringer auf seine vertraglichen Pflichten gegenüber der Krankenkasse und dem Versicherten hinweisen
  • Der Krankenkasse, dem MDK oder dem Leistungsbringer eine Frist zur Antwort setzen


Hier ein Auszug aus AOK Sachsen-Anhalt Qualitätsvereinbarung Anlage1 "Produktstandards"
Die Inkontinenzhilfsmittel müssen körpernah getragen werden können und dabei eine ausreichende Saugstärke aufweisen. Sie müssen feuchtigkeitsdicht abschließen und eine Hauttrockenheit gewährleisten, um Hautirritationen zu vermeiden. Bei mobilen und bewegungsaktiven Versicherten müssen die Inkontinenzhilfsmittel einen festen Sitz aufweisen und auslaufsicher bei gleichzeitiger Elastizität und Passgenauigkeit sein. Die Inkontinenzhilfsmittel müssen in Qualität und Quantität dem konkreten Bedarf des Anspruchsberechtigten gerecht werden.

Hier ein Auszug aus AOK PLUS Sachsen und Thüringen Anlage 1 – Leistungsbeschreibung und Vergütungsvereinbarung
1. Grundsätzlich werden die Leistungen dieses Vertrages mit der Monatspauschale Standard
vergütet.
2. Dies gilt auch, wenn aus medizinischen Gründen die Versorgung mit geschlechtsspezifischen
Vorlagen (z. B. Männerversorgung) oder Pants angezeigt ist (z. B. eigenständiger
Wechsel aufgrund Lähmung nur bei Pants möglich). Eine Mehrkostenvereinbarung darf
in diesen Fällen nicht mit dem Versicherten geschlossen werden.



Landessozialgericht LSG Berlin-Brandenburg 1. Senat, Aktenzeichen: L 1 KR 263/11, Urteil vom 15.11.2012
Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - keine Beschränkung auf Hilfsmittelleistungen durch Vertragspartner der Krankenkasse bei unzureichender Versorgung - Anspruch auf Versorgung mit passgerechten und mängelfreien Windeln in ausreichender Stückzahl
Leitsatz:
Der Versicherte ist nicht auf die Hilfsmittelleistungen durch den Vertragspartner der Krankenkasse nach § 33 Abs. 6 Satz 2 SGB V beschränkt, wenn dessen Lieferungen keine ausreichende Versorgung im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V darstellen.



Der Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V. bvkm hat sich ebenfalls damit beschäftigt und einige sehr hilfreiche Argumentationshilfen sowie Musterschreiben verfasst. In den sogenannten Verhandlungsverträgen schließt die jeweilige gesetzliche Krankenkasse mit mehreren Leistungsbringern Verträge ab, der Versicherte kann dann aus den Leistungsbringern wählen welcher die Hilfsmittel liefern soll. Hier ist ein Musterantrag zur Versorgung mit Inkontinenzhilfen auf der Basis der Verhandlungsverträge.
Dann gibt es noch die sogenannten Ausschreibungsvertäge, dort erhält der günstigste Anbieter den Zuschlag zur Versorgung der Versicherten. Daraus folgt dass der Versicherte seine benötigten Windeln nur von diesem Leistungsbringer beziehen darf. Im Musterschreiben zur Versorgung mit Inkontinenzhilfen aus diesen Ausschreibungsverträgen geht hervor, wie man trotzdem seine Hilfsmittel in der benötigten Qualität bekommt.

Aus dem Antwortschreiben des Bundesministeriums für Gesundheit an den BVKM vom 4. Mai 2009 geht deutlich hervor, dass in bestimmten Fällen auch weiterhin Einzelfallentscheidungen möglich sind. Die mit den Verträgen erzielten Kosteneinsparungen dürfen nicht zu Lasten quantitativer und qualitativer Hinsicht ausreichende und zweckmäßige Versorgung gehen.



Quellenverweise:
GKV- Spitzenverband Hilfsmittelverzeichnis, Hilfsmittel-Richtlinien,
Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Versorgung mit Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln vom 18.12.2007
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) SGB V
Bekanntmachung des Hilfsmittelverzeichnisses Produktgruppe 15 Inkontinenzhilfen vom 16.12.2003
MDK Gutachten Hilfsmittelverbrauch vom 07.09.2005
Bundesverband für körper- und mehrfachbehinderte Menschen e.V. Argumentationshilfen
AOK Plus Vertrag über die Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzhilfen im häuslichen Bereich ab 01.01.2012
AOK Vertrag über die Versorgung mit ableitenden Inkontinenzhilfen ab 01.12.10
AOK Qualitätsvereinbarung Anlage1 vom 01.01.2012
Bundessozialgericht, Urteil vom 3. August 2006 (Az.: B 3 KR 25/05 R)
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat, Urteil vom 15. November 2012 (Az.: L 1 KR 263/11)
Urteile zu Hilfsmitteln bei REHADAT




Letzte Änderung am:  12 Mär 2017 13:48


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