Ureterosigmoideostomie und Ersatzblase mit Bauchdeckenanschluß



Die Ureterosigmoideostomie (Harnleiter-Darm-Implatation, HDI) und die Bauchnabelblase (Mainz-Pouch I) stellen eine alternative zum Urostoma dar. Bei Indikationen wie Blasenkrebs, chronische Blasenentzündungen, interstitielle Zystitis (Blasenentzündung ohne Erregernachweis) oder die neurogene Blasenentleerungsstörung (Fehlsteuerung der Blase durch Nervenschädigung)und Spina bifida wird dieses Verfahren gerne eingesetzt.

Bei der Ureterosigmoideostomie wird der Harn im Körper umgeleitet. Dazu werden die Harnleiter retroperitoneal und transmesenterial in die Hinterfläche des Sigmas antirefluxiv implantiert; ein Reflux von Urin oder Stuhl mit nachfolgender Pyelonephritis wird so vermieden. Urin und Stuhl werden zusammen entleert. Der Analsphinkter gewährleistet Kontinenz. Allerdings kann in Einzelfällen die Entleerungsfrequenz sehr hoch sein. Diesen Nachteil versucht man in der Technik des sogenannten Mainz-Pauch I zu vermeiden. Dabei wird die Sigmaschleife antimesenterial, longitudinal eröffnet und zum Niederdruckreservoir geschlossen. Zwei Vorraussetzungen müssen bei allen Operationen mit Ableitung des Urin in den nicht isolierten Enddarm erfüllt sein. Der Patient muß Probeeinläufe vor der Operation über Stunden halten können. Die Nierenfunktion darf nicht eingeschränkt sein, da sonst die im Dickdarm resorbierten Urinbestandteile zu Azidose und ansteigende Serumkreatininwerten führen.


Der Pouch - die kontinente Alternative

Warum werden bei der Frau Gebärmutter und Eierstöcke mitentfernt?
Gebärmutter, Eierstöcke und die Scheide liegen in unmittelbarer Nähe der erkrankten Blase. Da bei der kompletten Blasenentfernung die vordere Scheidenwand teilweise entfernt werden muß, ist ein Erhalt der Gebärmutter sehr schwierig. Darüber hinaus kommt es aus diesem Grund auch zu einer Scheidenverkleinerung. Der Geschlechtsverkehr ist jedoch in den meisten Fällen weiterhin möglich. Die Eierstöcke hängen seitlich an der Gebärmutter. Da die Eierstöcke nach Eintreten der Wechseljahre im Regelfall entbehrlich sind und auch ein nicht unbeträchtliches Krebsrisiko tragen, werden diese meistens auch mitentfernt.

Warum müssen beim Mann Prostata und Samenblasen zusätzlich zur Harnblase mit entfernt werden?
Eine Ersatzblase mit Bauchdeckenanschluß wird beim Mann meist dann nötig, wenn der Blasentumor sich in die Harnröhre ausgedehnt hat. In diesem Fall muß auch die Harnröhre mit entfernt werden und die Ersatzblase kann nicht an sie angeschlossen werden, wie es sonst angestrebt wird. Da die Prostata den Harnröhrenanfang umschließt, wächst der Tumor bei Befall der Harnröhre zwangsläufig auch in die Prostata ein. Um die Heilungschancen zu wahren, müssen Harnröhre, Prostata und die anhängenden Samenblasen entfernt werden. Dies führt zum Verlust des Samenergusses und der Fruchtbarkeit. Häufig kommt es dabei auch zu einem Verlust der Gliedsteife, da bei der Operation eine Schädigung der hierfür zuständigen Nerven hinter der Prostata oft nicht vermieden werden kann.

Wie wird eine Ersatzblase hergestellt?
Der menschliche Magen- Darm- Kanal ist mit einem mehreren Metern langen, gefaltetem Schlauch zu vergleichen, welcher im Rachen als Speiseröhre beginnt und am After endet.Zur Bildung der Darmblase wird ein etwa 80 Zentimeter langes Darmstück verwendet. Zu diesem Zweck wird es aus dem Magen- Darm- Kanal herausgetrennt, letzterer wieder zusammengenäht. Das herausgetrennte Darmstück kommt somit nicht mehr mit der Nahrung in Kontakt. Danach wird das Darmstück längs aufgetrennt, so daß sich eine Platte ergibt. Diese Platte wird nun in sich gefaltet und ihre kanten werden so miteinander vernäht, daß ein Beutel entsteht, eben die Darmblase, der sogenannte Pouch. Diese kann zunächst 300 ml fassen. Die Vernähung des zuvor schlauchartigen Darmstücks zu einem Beutel hat 1. den Vorteil, daß ein Beutel mehr Urin aufnehmen kann als ein Schlauch und 2. wird verhindert, daß sich die Darmblase ständig von selbst zusammen zieht, wie es beim schlauchartigen Darm zum Nahrungstransport erfolgt. Anschließend werden die Harnleiter diesem Beutel aus Darm eingepflanzt.

Der von den Nieren fortwährend produzierte Harn fließt dann in die Darmblase. Jetzt wird der Anschluß der Darmblase an die Bauchwand, meist an der kosmetisch günstigsten Stelle, im Bereich des Bauchnabels erfolgen. Bei der Bildung dieses Anschlusses wird besonders 1. auf „Wasserdichtigkeit und 2. gute Durchgängigkeit geachtet für einen Einmalkatheder, mit welchem man später ja den Urin mehrmals täglich ablaufen lassen kann.Um die „Wasserdichtigkeit“ des Anschlusses zu gewährleisten, muß an der Anschlußstelle der Darmblase ein Schließmechanismus gebildet werden. Das Anschlußstück ( meist wird der noch vorhandene Blinddarm dazu genommen ) der Darmblase an die Bauchhaut ( z.B. am Bauchnabel) funktioniert dabei wie ein Ventil. Um dies zu erreichen, wird es auf spezielle Weise eingenäht. Wenn sich die Darmblase füllt und ihr Innendruck ansteigt, drückt sie das Anschlußstück zusammen. Die Kraft reicht aus, um alles „wasserdicht“ zu machen und somit ein Auslaufen des Urins zu verhindern. Es ist jedoch problemlos möglich, von außen einen Einmalkatheder schmerzfrei einzuführen um die neue Blase zu entleeren.

Was, wenn die Konstruktion einer Ersatzblase mit Bachdeckenanschluß nicht möglich ist?
Es könnte sich während der Operation herausstellen, daß eine Ersatzblase mit Bauchdeckenanschluß nicht gebildet werden kann, das gilt z.B. bei erschwerten Operationsbedingungen, die den Eingriff zu risikoreich machen würden. Da gibt es dann noch die Möglichkeit eines Stomas, zum Beispiel. (siehe Urostomie), oder auch andere Möglichkeiten, die der Arzt ansprechen wird.

Unmittelbar nach der Operation
Nach der Operation wird die neue Darmblase ständig über zwei Katheder entleert, bis alle Nahtstellen verheilt sind. Bei einem Bauchnabel Pouch verläuft ein Katheder durch den Bauchnabel über das Anschlußstück bis in die Ersatzblase. Diesen Weg nimmt man auch später mehrmals täglich mit einem sterilen Katheder, um die Blase zu entleeren. Sicherheitshalber ist noch ein zweiter Katheder durch die Bauchdecke direkt in die Blase eingeführt. 3 bis 4 Tage nach der OP wird begonnen die Blase über die Katheder mit Kochsalzlösung zu spülen, um sie vor Schleim zu befreien, den der Darm absondert. Nabelkatheder und Bauchdeckenkatheder werden erst nach einigen Wochen entfernt (2 bis 6 Wochen, je nach Op-Technik). Der weitere Schlauch ist für die Wundsekrete da, er wird auch direkt durch die Bauchdecke eingeführt. Er wird schon einige Tage nach der Operation entfernt.Bis etwa 14 Tage nach der OP werden zusätzlich zwei Harnleiterschienen durch die Bauchdecke nach außen geleitet sein, diese schützen die Einpflanzungsstellen der Harnleiter in die Blase. Wie bei anderen Darmoperationen auch, kann man einige Tage nicht normal essen und trinken. Aus diesem Grund bekommt man über einen Venenzugang die notwendigen Nährstoffe und Flüssigkeiten direkt ins Blut zugeführt. Nach 6 bis 10 Tagen kann man üblicherweise wieder mit dem Essen beginnen.

Anfangsschwierigkeiten
Wenn der Bauchnabel leicht feucht ist, erhält der Betroffene spezielle kleine Tupfer. Sollte der Katheter nicht gut einzuführen sein, so ist es ratsam, ein anderes Produkt auszuwählen. Eventuell kann auch durch das Ausprobieren einer anderen Position (Stehen, Knien, Sitzen) der Katheter besser einzuführen sein. Bei Hautrötungen eignen sich spezielle Hautfilme, die die Haut schützen. Anfängliche Ängste im Umgang mit der neuen Situation bauen sich meist durch die gute Schulung und Anleitung durch eines Stomatherapeuten oder durch Gespräche mit anderen Betroffenen sehr schnell ab.

Restharnbildung
Bleibt zuviel Schleim in der Blase zurück und wird die Blase mittels Katheter nicht vollständig geleert, so begüns- tigt der verbleibende Blaseninhalt Entzündungen und die Entstehung von Blasensteinen. Hier ist oft ein tieferes Einführen des Katheters, häufigeres Spülen mit Kochsalz oder die Verwendung eines größeren Katheters notwendig. Die Restharnkontrolle führt der Urologe durch. Oft hilft auch eine sitzende oder bückende Stellung oder Bauchpresse per Hand, um den Rest aus der Blase zu entfernen.

Zu starke Schleimbildung
Kommt oft so viel Schleim, dass er permanent zu Problemen führt (zum Beispiel ständiges Spülen oder Blasenüberlauf), so kann Preiselbeersaft oder N-Acetylzystein in verschiedenen Darreichungsformen eingenommen oder in die neue Blase instilliert werden.

Undichtigkeiten
Anfänglich auftretende Undichtigkeiten geben sich häufig innerhalb der ersten sechs Monate. In der Zeit kann man sich sehr gut mit speziellen Saugkompressen helfen, speziellen Hautschutzmaterialien wie zum Beispiel Cavilon-Spray oder in besonderen Fällen Materialien aus der Stomaversorgung. Die Undichtigkeit tritt eher bei geringem Füllungsstand der Blase auf, da hier der Druck auf die Verbindung zur Bauchdecke gering ist und so noch schlecht abdichtet. In Extremfällen muss operativ korrigiert werden.

Verengungen
Sowohl am Übergang Harnleiter-(Ureter-)Pouch als auch an der Pouch-Bauchdecke können Verengungen durch Vernarbung auftreten, die durch eine Schlitzung durch den Pouch beseitigt werden.

Schädigung des Säurehaushaltes
Da der Pouch Säuren, die zur Ausscheidung bestimmt waren, wieder aufnehmen kann, ist eine ständige halbjährliche Laborkontrolle nötig. Ebenso muss nach drei Jahren Vitamin B12 kontrolliert und eventuell substituiert werden.

Ernährung
Jeder Patient testet für sich aus, was er gut verträgt. Verbote gibt es keine. Nur bei einer eventuellen Durchfallsymptomatik sollte man ballaststoffreiche und vielleicht stopfende Lebensmittel steigern. Manchmal sind Medikamente, die die Gallensäuren binden, hilfreich.





Letzte Änderung am:  21 Dez 2013 13:18


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