Kosten jenseits der AOK - Pauschale (Urininkontinenz)

[Meredith(Themenstarter)]

Kosten für Hilfsmittel
Seit Oktober 2012 hat die AOK Niedersachsen für Inkontinenzhilfsmittel eine Pauschale eingeführt, die bei weitem nicht ausreicht, die Kosten für Vorlagen für schwere und schwerste Urininkontinenz abzudecken.
Auch wenn ich Bescheinigungen vom Urologen vorlege, dass eine ausreichende Versorgung medizinisch notwendig sei, lässt die AOK nicht mit sich reden.
Die AOK meint, früher wären die meisten Patienten überversorgt gewesen, und das „Experten“ ausgerechnet hätten, dass die Pauschale reichen müsste.
Die Lieferfirma versorgt mich aber nur ausreichend mit Hilfsmitteln, wenn ich einen hohen Eigenanteil zahle. Ich habe mir mal ein Vorlagenmuster senden lassen, wo ich keinen Eigenanteil zahlen müsste (bei einer Lieferung von bis max. 120 Stück im Monat), aber auf diesem Muster steht auch schon drauf: „für leichte Inkontinenz“. Sobald man stärkere Vorlagen braucht (schwere bis schwerste Inkontinenz), muss man automatisch einen Eigenanteil zahlen. (Ich meine nicht die Rezeptgebühr.)
250 stück/Monat
Im Moment sind das ca. 45 € monatlich. Und wenn ich wirklich täglich versorgt sein wollte (Stückzahl) müsste ich noch selbst welche kaufen – also ganz ohne Rezept.
Ich lebe von der Grundsicherung und kann mir das eigentlich nicht leisten.
Wer hat ähnliche Erfahrungen gemacht?

[Struppi]

Hallo Meredith,

zunächst sei herzlich Willkommen hier im Forum und der Gemeinschaft.

Zu Deinem Problem (mit dem Du weiß Gott wirklich nicht alleine bist) empfehle ich Dir das folgende Vorgehen (auch, wenn dies eher auf langfristige Problemlösung abzielt):

• Du forderst bei Deiner Krankenkasse eine Liste mit den Vertragslieferanten an.

• an den Lieferanten, der Dein Hilfsmittel (und zwar das rezeptierte Hilfsmittel) führt, schickst Du das Rezept, am besten mit einem beiliegenden Attest, dass dieses und kein anderes Produkt notwendig ist.

• zwei Varianten können eintreten: Der Lieferant liefert explizit das Produkt in der attestierten Menge oder (und das ist wahrscheinlicher) er wird versuchen, Dir eine Zuzahlung aufzuzwingen (welche unzulässig ist!!!)

• dieses Schreiben (alles schriftlich erledigen) mit Antrag auf vollständige Kostenübernahme zwecks Ausgleich der Behinderung an Deine Krankenkasse schicken - ausdrücklich auf einen rechtsmittelfähigen Bescheid für deren Entscheidung drängen

• jetzt sind wieder zwei Optionen möglich: Die Krankenkasse entscheidet im Sinne ihres Versicherungsnehmers und bescheidet die Kostenübernahme oder (auch hier wieder wahrscheinlicher) verweigert diese mit einem höchst unangemessenen (aber für Dich wichtigen) Bescheid.

• dieser Bescheid ermögilcht es Dir jetzt, einen Sozialrechtsanwalt aufzusuchen um Deine berechtigten Interessen vor einem Sozialgericht durchzufechten; bei Grundsicherung fallen keine Kosten für Dich an (Prozesskostenhilfe) - es ist stark davon auszugehen, dass Du das Verfahren gewinnen wirst.

Dies erscheint mühsam und anstrengend, ist aber nach meiner Erfahrung der einzig sinnvolle Weg. Alternativ bliebe für Dich wie für zig andere Betroffene nur, sich weiter von den Krankenkassen und Lieferanten/Herstellern erpressen und nötigen zu lassen und ein Leben lang weiter zu zahlen. Zudem hat sich oftmals der Beitritt in einem Sozialverband als sehr zweckmäßig herausgestellt.

Wir Betroffenen müssen aufhören, den Kopf hängen zu lassen wenn uns Krankenkassensachbearbeiter oder Mitarbeiter von Sanitätshäusern/Hersteller maßregeln wie Schulkinder.

Falls Du noch Fragen hast oder sonstige Hilfe benötigst, immer fragen

Gruß

Hannes

[Helmut]

Hallo Meredith,

Struppi hat dir ja schon die wichtigsten Dinge genannt, da bleibt mir nicht mehr viel dem beizufügen.

Du schreibst da was von 250 Stück pro Monat, brauchst du so viel ?

Ich halte diese Menge für zu hoch bzw. würde dann ein zu häufiger Wechsel stattfinden. Als Faustregel sagt man, dass etwa 4-6 Stück pro Tag normal sind, bei Stuhlinkontinenz bis 10 Stück. wenn du nun 250 Stück pro Monat brauchst, dann solltest du eine höhere Saugstärke wählen.

Ausschlaggebend ist das was der Arzt verordnet (zuvor mit dir Ausgewählt), das ist gegenüber der GKV als Regelversorgung zu betrachten und der Leistungsbringer muss dich ohne wirtschaftliche Aufzahlung beliefern.

Wir haben übrigens auch dazu eine eigene Themenseite gemacht, weil immer wieder Fragen dazu kommen. Hier kommst du zu unserer Themenseite, die solltest du dir auf alle Fälle mal anschauen.

svisuite/tipps_rezept.php



Gruß Helmut

[Meredith(Themenstarter)]

Hallo Hannes
Vielen Dank für die Beschreibung der Vorgehensweise. Konnte nicht eher antworten, da ich gesundheitlich zur Zeit nicht auf der Höhe bin.
Wie ist das mit dem „Antrag auf vollständige Kostenübernahme zwecks Ausgleich der Behinderung“?
Ich habe zwar einen Schwerbehindertenausweis mit 70%, aber für die Inkontinenz wurden nur 10% angerechnet.
LG, Meredith

[Struppi]

Hallo Meredith,

der "Ausgleich der Behinderung" bezieht sich unabhängig vom Schwerbehindertenausweis auf einen Passus, dem die KK im Regelfall nichts entgegenzusetzen haben. Die Inkontinenz liegt ja vor, ungeachtet des darauf entfallenen Grades der Behinderung. Vielmehr ist es ja so, dass das verordnete Hilfsmittel die bestehende Beeinträchtigung (wenn auch nicht vollständig) ausgleichen soll.

Eine Frage zum eigenen Verständnis hätte ich allerdings. Du schreibst von einer monatlichen Bedarfsmenge von 250 Stück. Das ist eine ganz enorme Menge, wenn ich das mal so ausdrücken darf. Um welche Versorgungsform handelt es sich bei dir (Vorlagen, Slips etc.)? Bei dieser Menge eine Zuzahlung von 45,00 €/Monat (was nicht bedeuten soll, dass eine wie auch immer geartete Aufzahlung legal ist; je nach Rezept natürlich) ist ja fast schon "günstig".

Gruß

Hannes

[Sebald]

Guten Morgen,

und Entschuldigung dafür, dass ich mich hier fragend einklinke. Aber: Interessiert sich die Kasse wirklich dafür, ob eine Schwerbehinderung vorliegt, oder nicht? Ich hatte im Kontakt mit meiner Kasse (bzw. beiden Kassen, bei denen ich versichert war/bin) den Eindruck, dass für die einzig die "chronische Erkrankung" zählt, der Schwerbehindertenstatus aber keine besondere Relevanz hat. - Wobei logischerweise das eine das andere bedingt. - Aber meinen Ausweis, die Grade, und das wofür, wollten die gar nicht sehen. Letzlich habe ich meiner jetzigen Kasse zwar eine Kopie des Bescheids geschickt, dies aber eigentlich nur der Abrundung halber.

Womit natürlich in keiner Weise gesagt sei, dass es nicht hilfreich sein könnte, darauf zu verweisen. Einen Versuch ist es ja allemal wert.

Beste Grüße,
Sebald

[Struppi]

Hallo Sebald,

Du hast völlig Recht, die Schwerbehinderung und deren Grade spielen bei der Bewilligung von Hilfsmitteln keine Rolle. Dafür ist lediglich die Diagnose eines Arztes und ein entsprechendes Hilfsmittelrezept nötig (da habe ich mich wohl nicht sonderlich gut ausgedrückt).

Gruß

Hannes

[Frederik]

Hallo zusammen,

das Thema ist soweit schon sehr ausführlich und informativ.
Der Ordnung halber aber hätte ich noch eine Frage. Bis zum Ende des Streits mit meiner Krankenkasse gehe ich aber schon in Vorkasse oder? Der Lieferant verweigert sonst schließlich die Lieferung.

Gruß
Frederik

[Hardy72]

Frederik, zahle mit dem Vermerk "unter Vorbehalt". Lesenswert dazu ist der Beitrag von Helmut vom 17.1.2014, 21:19 Uhr und die von ihm dort genannte Themenseite.
Hardy72

[Helmut]

Hallo Frederik,

das ist ein typisches Verhalten des Lieferanten, nur gegen Bares die Ware zu liefern. Ich hoffe einmal, du hast nichts in Richtung höherwertigere Versorgung oder Qualitätszuschlag beim Lieferanten unterschrieben, das machen sie gerne um bei dir abkassieren zu können. Wichtig ist was auf dem Rezept steht, wenn du eine bestimmte Art der Versorgung laut Rezept und Attest benötigst, dann ist das als Regelversorgung zu betrachten, der Lieferant muss dich dann laut den Verträgen mit deiner Kasse ohne wirtschaftliche Aufzahlung beliefern.

Wenn du in Vorkasse gehen willst, dann erkläre dem Lieferanten schriftlich gegenüber dass deine Zahlung nur unter Vorbehalt geleistet wird und du ggf. die Vorleistung zurück forderst, notfalls mit Anwalt.

Wie Hardy72 schon sagte, haben wir zu dieser Problematik auch eine eigene Themenseite angelegt, da solltest du auf alle Fälle mal rein schauen.

svisuite/tipps_rezept.php

Gruß Helmut