Versorgungslücke

[Sebald(Themenstarter)]

Guten Morgen!

Komischerweise geht ja hier niemand auf die wichtige Frage ein, wie genau man über die Versorgungslücke hinweg kommt, die sich ergibt, wenn man sich mit der Kasse eben wegen der Versorgung anlegt.

Also nochmal: Besteht man darauf, dass Kasse oder Lieferant genau das aut idem-rezeptierte Produkt zuzahlungsfrei liefern, trifft man nicht auf allzugroße Gegenliebe. Verständlich. Die Kasse wird sich (zunächst) weigern, diesen Weg zuzulassen. Vom Versorger kriegt man aber auch nichts mehr, weil dieser auf der privaten Zuzahlung besteht.

Ergo sitzt man erstmal ohne Versorgung da - bzw. muss diese woanders selbst kaufen. Das geht natürlich voll ins Geld. Zwar bekommt man dieses (wahrscheinlich) wieder, wenn die Kasse einlenkt oder man den Rechstreit gegen sie gewonnen hat. Aber sicher ist das m.E. nicht.

Das aber bedeutet, dass genau die Personen, denen das Geld für eine private Zuzahlung fehlt, zunächst Vorkasse leisten müssten. Und genau dieses nicht können...

Hat sich einer der Praktiker des Widerstands darüber schon Gedanken gemacht? - Zu sagen: Nix unterschreiben, keine Abbuchungserlaubnis erteilen usw. ist ja gut und schön...

Es wäre nett, wenn jemand mal seine Erfahrungen diesbezüglich mitteilen könnte.

Sebald

[Stefan]

Hallo Sebald,

der Gesetzgeber hat dies eindeutig geregelt. Zu finden ist dies im §13 Abs.3 SBV geregelt.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 15 des Neunten Buches erstattet.

Wir gehen mal davon aus, dass die Leistung zu unrecht abgeleht (nametliche Verordnung und aut idem gilt!) und nicht rechtzeitig erbracht wurde (Leistungserbringer weigert sich). Außerdem war Sie natürlich notwendig.

Wichtig ist auch der nächste Absatz, der regelt wie Antrag, Ablehnung und Widerspruch zu laufen haben.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Hier gilt als maximale Höhe der GKV-Festbetrag und nich die Monatspauschale! Ausserdem gehen wir davon aus, dass die Fristen und das Prodzedere auch für den Widerruf gelten, da ein Widerruf auch eine Art von Antrag ist.

Lg

Stefan

[Sebald(Themenstarter)]

Ja, Stefan,


...die Gesetzlage verstehe ich. Aber im Alltag heisst das doch: Solange die Auseinandersetzung mit Kasse & Lieferant besteht, muss ich 'mir' das Zeug selbst kaufen. Was über mehrer Monate so laufen kann.

Mich würde halt interessieren, wer das Ganze schonmal durchgezogen - und wie.

Beste Grüße,
Sebald

[Stefan]

Hallo Sebald,

also ich gebe Dir Recht. Miriam zieht das gerade bei Windeln und Katheter durch. Hier sind die Kosten enorm und die TK stellt sich Tod. Nun nach 30 Tagen kommen Sie in Zahlungsverzug. Dann fallen 5% über dem Basiszinsatz an, also aktuell 4,17%. Das haben wir bei der Rechnungseinreichung bereits der Techniker mitgeteilt. Windeln als Geldanlage ... die TK machts möglich.

Lg

Stefan

[Steffi]

Hallo Stefan,

du hast geschrieben, dass "Miriam das gerade bei der TK durchzieht". Wie ist das gelaufen? Hat es geklappt und bekommt sie jetzt die Produkte, die ihr verschrieben wurden?

Liebe Grüße,
Steffi

[Stefan]

Hallo Steffi,

leider nein. Auch wenn die TK im Unrecht ist, liefert Sie weiterhin keinerlei Katheter und Windeln. Jetzt haben wir Klage beim Sozialgericht eingereicht, denn eine individuell passsende Versorgung ist Kassenleistung und dass ohne wirtschaftliche Aufzahlung. Man muss nur die 10% Zuazahlung bezahlen. Bei der TK also 1,85 Euro, da die Pauschale bei 18,45 Euro ist.

Liebe Grüße

Stefan

[Steffi]

Hallo Stefan,

danke für die schnelle Antwort! Schade, dass es noch nicht geklappt hat! Ich bin ja auch bei der TK und stehe noch vor der Entscheidung, welchen Weg ich bei der Verordnung einschlagen soll... Das mit dem Weg über Klagen und Gericht ist sicher der richtige Weg, nur voll schade, dass man das machen muss, damit man angemessen versorgt wird... So ungerecht, dieses System .

Hoffentlich klappts dann noch mit der Klage!!!!

Liebe Grüße,
Steffi

[MiBo]

Hallo Stefan,
Ich verstehe hier etwas nicht,
Du hattest am 4.3.16 geschrieben:

Hier gilt als maximale Höhe der GKV-Festbetrag und nich die Monatspauschale!

Könntest Du mir freundlicherweise die Quelle dieser Information mitteilen?

Für die gesetzliche Zuzahlung von 10% gilt dann wieder die Pauschale als Bezugspunkt?


MfG
Michael