Barmer/GEK: Das Windel-Kartell

[Wilfried(Themenstarter)]

Ich betreue eine inkontinente Angehörige. Zu meinen Aufgaben gehört es Einlagen zu besorgen, Marke TENA Lady. Im März 2008 gab es Probleme. Die BARMER Ersatzkasse hatte einen Exklusiv- vertrag mit der Firma Reha- Zentrum Viersen geschlossen. Von dort bekam ich das Gewünschte, allerdings mit 3 Wochen Verspätung.

Der Reha- Versand verlangte zusätzlich 36 Euro für die Halbjahres- Ration, mehr als ich hier am Ort bezahlt hätte. Man sei vertraglich mit dem Hersteller von SENI verbunden, dessen Produkte könne man preiswert liefern. Die Beschaffung von TENA- Artikeln würde zusätzlichen kostspieligen Aufwand verursachen.

Die BARMER hatte eine Kostenübernahme von 158,52 € zugesagt. Das ist mehr als das Doppelte dessen, was die Apotheke im freien Verkauf ohne Rezept verlangt. Reha- Zentrum Viersen bestritt diese Rechnung, die BARMER hätte die Zahlen nicht so auf den Einzelfall herunterbrechen dürfen. Aber wie die Kosten in meinem Fall lagen, wußten sie offenbar auch nicht. So bekam ich eine rätselhafte Rechnung mit folgenden Posten: TENA Lady Super 6 x 30 Stück: 36 €, wirtschaftliche Aufzahlung: 36 €, Endbetrag: 36 €.

Es macht wenig Sinn, wenn ich die Einlagen bei einem Lieferanten beziehen muss, der überfordert ist, zu teuer, die Kosten nicht errechnen kann, und der keine Beratung anbietet. Also bat ich die BARMER meinen Lieferanten selbst suchen zu dürfen. Auf eine Antwort warte ich noch heute, die Kasse hüllt sich in Schweigen.

Versorgung mit Pflegeartikeln ist ein Thema für die Öffentlichkeit. Das Fernsehmagazin MONITOR zeigte Interesse. Das erschöpfte sich dann allerdings in Verständnisfragen zu den Zahlen. Tatsächlich gibt es einen undurchsichtigen Wirrwarr von Ladenpreisen, Einkaufspreisen, Festbeträgen, Zuzahlungen, Aufzahlungen und Zuschüssen der Krankenkasse. Mein Taschenrechner gab bei der Rechnerei den Geist auf, sozusagen als Collateralschaden der Gesundheitsreform. Auch das WDR- Studio Wuppertal war interessiert. Der Journalist fragte bei der BARMER nach und erhielt Auskünfte vom Pressesprecher. Schuld sei die Gesundheitsreform, deshalb müssten die Kassen sparen. Dass in meinem Fall höhere Kosten entstehen sei Zufall, in anderen Fällen würden die Kosten sinken. Damit gab sich der Fernsehmann zufrieden. Als sich dann niemand fand, der vor der Kamera sein Leid klagen wollte, war das Thema für ihn beendet.

Ich habe überlegt, ob ich mich dem Diktat der Krankenversicherung und des Lieferanten fügen sollte und SENI beziehen. Im Bekanntenkreis gibt es einige Fachleute für Kranken- und Altenpflege. SENI war ihnen unbekannt. Alle kannten TENA, lobten die Qualität und bemängelten den hohen Preis. Alle kannten auch andere Produkte, teilweise in gleicher Qualität wie TENA und preisgünstiger. Die Qualität sei wichtig, denn beim Versagen der Inkontinenzmittel verbraucht man mehr Material, muss häufiger Wäsche waschen, und die Pflegekräfte müssen unnötige zusätzliche Arbeit leisten. Das Thema ist so kompliziert, dass Krankenhäuser eigene Schulungen für ihre Fachkräfte anbieten. Laien haben ohne fachkundige Beratung kaum eine Chance, das Richtige zu finden.

Hersteller von SENI ist die Firma Torunskie Zaklady Materialow Opatrunkowych in Toruń in Polen. Das Auslieferungslager für Deutschland ist kürzlich kräftig erweitert worden. Auf meine Frage nach der Qualität der Produkte und ob eine Beratung angeboten wird kam ein Päckchen mit Proben. Allerdings versagte SENI Lady im praktischen Einsatz, es zeigte sich ein weniger angenehmes Gefühl auf der Haut, und die Krankenschwester vom Pflegedienst bezeichnete die Einlage als „fimschig“.

Hersteller von TENA ist die schwedische Firma SCA, Svenska Cellulosa Aktiebolaget Hygiene Products. Die deutsche Produktionsstätte liegt in Mannheim- Waldhof. SCA produziert auch so bekannte Artikel wie TEMPO Taschentücher und ZEWA WISCHUNDWEG. Davon profitiert der Vertrieb von TENA, es wird nicht nur in Apotheken und Reformhäusern angeboten, sondern liegt auch in vielen Supermärkten und Drogeriemärkten im Regal. Probleme bei der Versorgung mit TENA konnte gewiss nicht im Interesse von SCA sein. Also fragte ich an, wie ich das Produkt in einer Apotheke meiner Wahl bekommen kann, so schnell wie möglich und mit einer gerechtfertigten Zuzahlung. Die Kundenbetreuerin riet mir, mich an den Geschäftsführer von Reha- Zentrum Viersen zu wenden. Der wolle sich gerne mit mir in Verbindung setzen und das Problem aus der Welt schaffen. Aber statt dessen ließ er auf meine Anfrage hin telefonisch mitteilen, ich sei verpflichtet, die Einlagen in seinem Versandhandel zu beziehen.

Die ganze Geschichte ist so abstrus, dass auf den ersten Blick kein Sinn zu entdecken ist. Warum schließt eine Krankenkasse einen solchen Vertrag? Eigentlich geht es um die 11000 Versicherten der BARMER, die von Viersen aus mit Inkontinenzartikeln versorgt werden sollen. Rechnet man die genannten Zahlen hoch, dürfte sich der Auftrag an den Alleinlieferanten auf ungefähr 3 Millionen € jährlich belaufen. Das ist nicht viel für eine große Krankenkasse. Es ist auch nicht zu erkennen, wie durch den Vertrag eingespart werden soll. Die Kasse hatte auch vorher TENA Lady nicht gänzlich bezahlt, sondern nur einem geringeren Festbetrag erstattet.

Inkontinenz- Patienten gehören vermutlich nicht zu den umtriebigsten Mitbürgern. Lautstarker Protest ist nicht zu erwarten. Wahrscheinlich hat auch nicht jeder Lust, seine körperlichen Gebrechen an die große Glocke zu hängen. Zudem lässt der Wirrwarr bei den Zahlen und Preisen auch rechnerisch geübte Zeitgenossen ins Dunkle tappen. Die meisten Betroffenen werden sich vermutlich fügen ohne zu murren. Und wenn sie mit dem gelieferten Material nicht zurecht kommen, bleibt ihnen keine andere Wahl als sich auf eigene Kosten zu versorgen. Vielleicht werden die Umsätze der Supermärkte mit TENA bald steigen. Dann erübrigt sich das Rezept, wenn es nur Mühen und Lauferei und Kosten verursacht, und am Ende ist niemandem geholfen. Vielleicht werden demnächst einige Betroffene auf den Gang zum Arzt verzichten, und die Zahl der 11000 zu versorgenden Fälle verringert sich. Das brächte tatsächliche eine Einsparung für die Krankenkasse.

Vor Jahren hatte es schon einen ähnlichen Fall gegeben. Damals hatte die AOK einen Exklusivvertrag bei der Versorgung mit Hilfsmitteln geschlossen. Die Aktion erwies sich als Flop, und die Kunden dürfen sich seither wieder an die jeweiligen Reha- Betriebe wenden. Kenner der Szene vermuten, dass die BARMER mit dem Exklusivvertrag über Inkontinenzmittel einen neuen Versuchsballon steigen lässt. Wenn es gelänge, die Versorgung mit Inkontinenz- Artikeln zu kontrollieren und zu reglementieren, würden bald auch andere Warengruppen und andere Kassen folgen. Was das für die Versorgung mit Medikamenten und Hilfsmittel bedeuten würde, ist kaum vorherzusagen. Und das beträfe dann mehr als nur 11000 Versicherte.

[Stefan]

Hallo Wilfried,

also ganz klar gesagt kann Dich Deine Krankenkasse nicht zwingen den von Ihr gewünschten Lieferanten zu übernehmen. Das gilt sogar für den Fall, dass er billiger wäre als Dein alter Lieferant. Das Sozialgesetzbuch V sagt hierzu in §33 Absatz 6:

... Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse oder nach § 126 Abs. 2 versorgungsberechtigt sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. ...

Widerspreche Deiner Krankenkasse mit Bezug auf den Gesetzestext und fordere Sie zu dem Widerspruch auf binnen 5 Werktagen Stellung zu nehmen, ansonsten gehst Du davon aus, das dem Widerspruch stattgegeben wird.

Lg

[Wilfried(Themenstarter)]

Hallo Stefan Süß,
danke für den Tipp und den Gesetzestext. Das hilft mir weiter.
Gruß
Wilfried

[Wilfried(Themenstarter)]

Hallo,
den Gesetzestext verstehe ich so: ich darf in die Apotheke spazieren, die Ausnahmeregelung des §33 Absatz 6 SGB V für mich in Anspruch nehmen, und bekomme das Gewünschte auf Rezept. Dann reicht die Apotheke das Rezept bei der BARMER ein, erklärt dass ich ein berechtigtes Interesse im Sinne des Gesetzes geltend gemacht habe, und bekommt die Erstattung. So müsste es gehen, irgendwelche Nachweise verlangt das Gesetz nicht.

Die Apothekerin sieht das weniger locker. Auch wenn der Gesetzestext eindeutig ist, würde sie lieber vorher die Kasse anrufen und um Erlaubnis fragen. Da herrscht mittlerweile offenbar der Brauch, dass die Kassen wegen jedem Killefitz gefragt werden wollen. Kein Wunder wenn die Bürokratie überhand nimmt. Also werde ich mich an Stefans Rat halten und meine Erklärung schriftlich und mit Fristsetzung abgeben. Eine Antwort der BARMER werde ich wohl wie üblich nicht bekommen.
Gruß
Wilfried

[mehlbox2001]

Hallo zusammen,

es gibt genügend Krankenkassen, die solche Verträge zur Belieferung mit Hilfsmitteln nicht haben. Da hilft eventuell, die Krankenkasse zu wechseln -- zwischen gesetzlichen Krankenkassen wahrlich kein Problem. Einfach bei verschiedenen Krankenkassen anfragen, ob sie solche Verträge haben. Erstaunlich dabei: Viele kleine und günstige Kassen haben solche Lieferverträge nicht, weil es für sie einen zu großen Aufwand bedeuten würde.

Übrigens: Die "neue" Kasse hilft in der Regel sehr tatkräftig beim Wechsel von der "alten" KK -- auch, wenn sie schon weiß, warum man wechselt ;-)

Weitere Tipps geb ich gern per Mail oder Telefon (steht auf meiner Webseite).

Andreas

[Helmut]

Hallo Wilfried,

ich möchte zu den Worten von Andreas und Stefan noch etwas anfügen. Die Krankenkassen müssen aber nach wievor noch Wirtschaftlich arbeiten, auch wenn sie Lieferverträge mit einzelnen Firmen abschliessen. Im §12 steht klar drinnen dass sich die GKV an das Wirtschaftlichkeitsgebot halten müssen und genau da kannst du im Einspruch auch ansetzen wenn du einen Lieferanten hast, der billiger ist.

Leider trifft es wieder mal die kleinen Leute bei der Gesundheitsreform, denn bei denen kann man ohne große Probleme kürzen, die haben ja keine Lobby hinter sich. Wenigen dürfte vielleicht bekannt sein, dass die Hilfsmittel bei den Gesamtausgaben der GKV gerade mal etwa 3% ausmacht und bei den Inkontinenzhilfsmitteln sind es gar nur etwa 0,5% der Gesamtausgaben. Da machen die Einsparungen durch die ganzen Verträge wie es im Gesetz gefordert wird, bei den Hilfsmitteln nur einen verschwindend geringen Teil aus. Würde man die gleichen Einsparungen von der Summe her, es geht hier um Millionen was ja gut klingt, bei den Arzneimitteln oder den Krankenhäusern abziehen, dann würde es schnell ein großes Gestöhne geben und die Pharmakonzerne bzw. Kliniken drohen mit Entlassungen wegen den gesunkenen Einnahmen. Aber wie schon gesagt, der kleine Bürger hat keine Lobby hinter sich und dem kann man es dann ja ohne Probleme streichen.

Gruß Helmut

[Wilfried(Themenstarter)]

Fortsetzung 19.6.2009

Die Sache ist weitergegangen. Der VDK (Rechtsabteilung Düsseldorf) will uns vor dem Sozialgericht vertreten. Es geht immer noch darum, dass wir die Einlagen bei einem Lieferanten eigener Wahl beziehen wollen, nämlich der Apotheke um die Ecke. Und dass die BARMER nicht zahlt. Sie bestreitet, dass wir ein BERECHTIGTES INTERESSE an der Wahl des Lieferanten hätten, und das ist laut Gesetz Voraussetzung für die Wahlfreiheit.

Nun wollte der Richter vorab wissen, ob unser Lieferant ein ZUGELASSENER LIEFERANT im Sinne des Gesetzes war. Dann hätte er im Jahr 2008 übergangsweise liefern dürfen, egal ob die BARMER einen Vertrag mit einem anderen Lieferanten geschlossen hatte. Also habe ich den Apotheker gefragt, und der hat seine Kammer gefragt. Selbstverständlich sind Apotheken zugelassene Lieferanten.

Also hätte die BARMER das Rezept annehmen müssen. Hat sie aber nicht. Sie hat dem Apotheker mitgeteilt, wir sollten das Rezept an die BARMER schicken. Die haben es dann ohne zu fragen an die Firma Reha Zentrum Viersen weitergeleitet, und damit fing das Chaos an.

Die Übergangsfrist für 2008 stand im SGB V, aber die BARMER hat sich den Mattes um das Gesetz geschert. Das hat aber der Kammer nicht gefallen. Endlich hatten sie was Konkretes, nachden die Kassen sonst um den heißen Brei herum reden. Sie haben ihren Rechtsanwalt auf die Sache angesetzt. Der soll gucken, ob die BARMER nach Gutdünken und gegen geltendes Recht die Apotheken am Liefern hindern kann.

Was lernt uns das? Ein Gesetz nützt nichts, wenn es bloß auf dem Papier steht. Nur wenn man die Klappe aufmacht und Ross und Reiter beim Namen nennt, kann man vielleicht Übergriffe abwenden.

[Wilfried(Themenstarter)]

Nachtrag zum aktuellen Sachstand: der VdK klagt wie geagt für uns vor dem Sozialgericht Düsseldorf, aber das Gericht hat immer noch keinen Verhandlungstermin angesetzt. Die BARMER bleibt bei ihrem Standpunkt, der VdK auch. Was nützen Gesetze, wenn das Gericht überlastet ist?

[Stefan]

Hallo Wilfried,

nun das Problem kenne ich auch. Nicht nur das sich die Barmer-GEK nicht an die Gesetze hält, man versucht auch noch das Unrecht so lange herauszuzögern wie es geht.

Deutsche Gerichte sind, wie Du schon bemerkt hast, überlastet, hier heißt es nur abwarten und Geduld haben. Auf jeden Fall würde ich Schadenersatz mit Zins für die Zeit bis zum Urteil von der Barmer-GEK verlangen. Z.B. für die Mehrkosten bis zur Höhe des gesetzlichen Festbetrages.

Lg

Stefan

[Wilfried(Themenstarter)]

Hallo Stefan,
danke für die Ermutigung. Geduld ist wirklich nötig. In den 2 Jahren hat sich die gesundheitliche Situation erheblich verändert und ein Pflegedienst wirkt mit. Vermutlich spielt die Krankenkasse auf Zeit, weil viele Probleme sich durch Aussitzen erledigen lassen.
Das Gericht will ein Gespräch ansetzen, vielleicht um einen Prozess zu vermeiden. Ich weiss nicht, was ich von einer außergerichtlichen Erledigung halten soll. Ich kenne auch keinen Fall, in dem jemand ähnliche Probleme wie wir mit der Krankenkasse gehabt hätte, und an dem ich mich orientieren könnte.
Mit freundlichen Grüßen
Wilfried