Barmer/GEK: Urteil zu Windeln

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Barmer/GEK: Urteil zu Windeln

Beitrag #1 von Wilfried » 02 Okt 2010 20:51


Hallo,
wie versprochen stelle ich das Urteil, das mir jetzt schriftlich vorliegt, hier ein. Ich muss es noch in Ruhe lesen und will dann überlegen, wie es weiter geht.
Gruß
Wilfried

Sozialgericht Düsseldorf
Az.:S4 KR 136/08

Im Namen des Volkes
Urteil

Rechtsstreit
xxx, Klägerin,
Prozessbevollmächtigte: yyy, VdK Rechtsabteilung Düsseldorf,
gegen
Barmer GEK Hauptverwaltung, Beklagte

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 21.05.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.09.2008 verurteilt, die Kosten der Anschaf­fung der Inkontinenzartikel laut Rechnungen der Tannenbergapotheke vom 05.03.2008 und 29.08.2008 unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung zu erstatten.

2. Die Beklagte trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand:

Streitig ist der Bezug von Inkontinenzartikeln von einem nicht von der Beklagten benannten Leistungserbringer.

Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Ab Februar 2008 benötigte sie Inkontinenzartikel. Am 20.02.2008 verordnete der behandelnde Dr. Vierkant: "Tena Lady Super"-Einlagen. Die Beklagte sagte am 28.02.2008 die Übernahme der Kosten bei Lieferung durch die Firma Reha Zentrum Viersen zu.

Am 05.03.2008 hat die Klägerin sich diese Einlagen bei der Tannenberg-Apotheke in Wuppertal besorgt, und zwar 30 Stück zu 12,02 €.

Am 11.03.2008 hat die Firma Reha-Zentrum Viersen die Einlagen der Klägerin zugeschickt.

Mit Schreiben vom 05.03.2008 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Erstattung der hier für die Anschaffung der Tena Lady Super-Einlagen bei der Tannenberg-Apotheke: 12,02 € + 0,55 € Porto abzüglich Zuzahlung 2,64 € = 9,93 € zu erstatten. Das Reha-Zentrum Viersen biete nur Produkte der Firma Seni an. Das Reha-Zentrum konnte die Produkte des Herstellers Tena nur mit großem Aufwand besorgen und liefern. Mit Tena komme sie zurecht. Über Seni habe sie keine Erfahrung. Die monatlichen Kosten für Seni beliefen sich auf 26,42 € bzw. 29,78 €. Tena sei billiger.

Mit Bescheid vom 21.05.2008 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung für die bei der Tannenberg-Apotheke besorgten Einlagen ab. Die Beklagte hätte die Klägerin darüber informiert, dass der Gesetzgeber die freie Wahl der Lieferanten von Hilfsmitteln gemäß § 33 Abs. 6 SGB V eingeschränkt hätte. Die Beklagte sei verpflichtet, aufgrund vor Ausschreibungen Verträge mit Leistungserbringern zu schließen. Nach Abschluss des Ausschreibungsverfahrens für Inkontinenzartikel vom 01.02.2008 hätte die Beklagte die Klägerin darüber informiert, dass der Bezug von Inkontinenzartikeln nur über die Finne Reha-Zentrum Viersen möglich sei. Eine Belieferung durch die Apotheke sei nicht meh möglich. Der Klägerin würde ein persönlicher Beratungstermin durch die Firma Reha Zentrum angeboten.

Den dagegen am 26.05.2008 erhobenen Widerspruch hat die Klägerin damit begründet, sie dürfe bei berechtigtem Interesse einen anderen Leistungserbringer wählen, müsse dann aber die Mehrkosten tragen. Am 29.08.2008 verordnete Dr. Vierkant erneut Tena Lady Super, die sich die Klägerin noch am selben Tag in der Tannenberg-Apotheke für 12,02 € besorgte.

Die Widerspruchsstelle der Beklagten wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30.09.2008 mit gleicher Begründung wie im angefochtenen Bescheid zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 16.10.2008 Klage erhoben. Die Tannenberg-Apotheke sei ein zugelassener Leistungserbringer im Sinne von § 126 SGB V. Zwar hätte auch das Reha-Zentrum Viersen Tena Lady geliefert, allerdings teurer als die Apotheke und zu spät, somit nicht akzeptabel. Mit Seni komme die Klägerin nicht zurecht. Es bestünde ein mangelhaftes kratziges Tragegefühl, die Einlagen hätten eine geringere Saugleistung und wegen ihres Tremors könne sie diese Einlagen schlechter handhaben. In der Folgezeit hätte sie die Einlagen von der Firma Reha-Zentrum Viersen bezogen, die unter dem 08.03.2008 für 30 Stück 36 € in Rechnung gestellt hätte.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 21.05.2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 30.09.2008 zu verurteilen, die Kosten für die Selbstbeschaffung der Tena Einlagen laut Rechnungen der Tannnenberg-Apotheke vom 05.03. und 29.08.2008 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf die Ausführungen im angefochtenen Bescheid, insbesondere zu dem Ausschreibungsverfahren. Die Klägerin hätte auch kein berechtigtes Interesse an einem anderweitigen Bezug. Wenn Probleme aufträten, müsste den Beteiligten auch Gelegenheit gegeben werden, die Probleme zu lösen. Die Beklagte könne gezielt auf die Firma RZV Einfluss nehmen, allerdings setze dies die Kenntnis der Probleme voraus. Die Klägerin hätte daher der Beklagten mitteilen müssen, dass die von der Firma RZV gelieferten Produkte nicht über genügend Saugfähigkeit verfügten. Nach Bestätigung durch den MDK hätte die Beklagte dann die Möglichkeit gehabt, die Firma RZV anzuhalten, die Produkte der Firma Tena, die RZV dann selbst einkaufen müsse, zur vertraglichen Pauschale zu liefern.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und den übrigen Inhalt der Akten Bezug genommen. Die Verwaltungsakten der Beklagten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid beschwert, als die Beklagte zu Unrecht es abgelehnt hat, die Kosten für die Beschaffung von Inkontinenzartikeln durch die Tannenberg-Apotheke in Wuppertal im März 2008 und August 2008 zu übernehmen.

Da die Klägerin sich die streitigen Inkontinenzartikel bereits über die Tannenberg-Apotheke selbst besorgt hat, kommt anstelle eines Sachleistungsanspruchs nur noch ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Der in Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt allenfalls voraus, dass es sich um eine Leistung handelt, welche die Krankenkassen allgemein als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSGE79, 125, 126f).

Bei der Versorgung mit Inkontinenzartikeln handelt es sich grundsätzlich um eine
unaufschiebbare Leistung jedenfalls dann, wenn der Versicherte nicht mehr über einen Vorrat von Inkontinenzartikeln verfügt. Diese Artikel werden jeden Tag benötigt und wenn kein Vorrat mehr vorhanden ist, muss die Versorgung sofort erfolgen.

Im vorliegenden Fall kommt jedoch auch ein Leistungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Zweite Alternative SGB V in Betracht: Bereits am 28.02.2008 hatte die Beklagte die Kostenübernahme bei Lieferung durch die Firma Reha-Zentrum Viersen zugesagt. Diese Zusage enthielt gleichzeitig die Ablehnung eines Bezugs durch die Tannenberg-Apotheke. Die am 05.03.2008 erfolgte Selbstbeschaffung aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 20.02.2008 beruhte daher auf der rechtswidrigen Ablehnung der Beklagten vom 28.02.2008. Auch die Selbstbeschaffung einer weiterer Packung Inkontinenzartikel am 29.08.2008 aufgrund der ärztlichen Verordnung vom 29.08.2008 ist durch die Ablehnung der Kostenübernahme der Beklagten vom 28.02.2008 und 21.05.2008 gedeckt. Der nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Zweite Alternative SGB V erforderliche Beschaffungsweg ist daher eingehalten.

Die Klägerin hatte sowohl im Februar 2008 als auch im September 2008 einen Sachleistungsanspruch auf Bezug von Inkontinenzartikeln durch die Tannenberg-Apotheke. Nach § 33 Abs. 1 SGB V in der Fassung vom 26.03.2007 - gültig ab 01.04.2007 bis 31.12.2009 haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit ... Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder einer Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Bei den hier vertragsärztlich verordneten Inkontinenzartikeln handelt es sich um Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V, die weder allgemeine Gebrauchsgegenstände sind noch nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Nach § 33 Abs. 6 SGB V in der genannten Fassung können die Versicherten alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse oder nach § 126 Abs. 2 versorgungsberechtigt sind. Die Tannenberg-Apotheke war nach dem ab 01.04.2002 gültigen Hilfsmittel- Lieferungsvertrag, abgeschlossen zwischen dem Verband der Angestelltenkrankenkassen und dem Arbeiterersatzkassenverband einerseits und dem Deutschen Apothekerverband andererseits, gemäß § 3 Abs. 2 und Anlage 3 Nr. 15 zur Lieferung von Inkontinenzhilfen berechtigt. Die Zulassung erfolgte nach § 126 Abs. 2 SGB V. Mit Wirkung ab dem 01.04.2007 wurde jedoch § 126 Abs. 1 Satz 1 SGB V

dahingehend geändert, dass die Versorgung mit Hilfsmitteln nur noch durch Leistungserbringer erfolgen darf, die Verträge nach § 127 im Wege einer Ausschreibung geschlossen haben. Einen derartigen Vertrag nach § 127 Abs. 1 in der Fassung ab 01.04.2007 hat die Tannenberg-Apotheke jedoch nicht geschlossen. Aufgrund einer Ausschreibung hat die Beklagte mit Wirkung ab 01.02.2008 einen Vertrag mit der Firma Reha-Zentrum Viersen zur Lieferung von u.a. Inkontinenzartikeln geschlossen. Nach § 33 Abs. 6 Satz 2 SGB V in der Fassung vom 26.03.2007 (Geltung vom 01.04.2007 bis 31.12.2009) erfolgt die Versorgung nur noch durch den Vertragspartner, der Verträge nach § 127 Abs. 1 mit der Kasse geschlossen hat und der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Der Klägerin war Anfang Februar 2008 von der Beklagten mitgeteilt worden, dass die Beklagte einen derartigen Vertrag mit der Firma Reha-Zentrum Viersen geschlossen hatte. Nach dem Wortlaut des § 33 Abs. 6 Satz 2 SGB V würde damit die Lieferungsberechtigung der Tannenberg-Apotheke enden. Jedoch sieht § 126 Abs. 2 in der Fassung vom 26.03.2007 (gültig vom 01.04.2007 bis 31.12.2008) ausnahmsweise vor, dass bis zum 31.12.2008 diejenigen Leistungserbringer, die am 31.03.2007 über eine Zulassung nach § 126 in der zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung verfügen, zur Versorgung der Versicherten berechtigt bleiben. Auf die in § 126 Abs. 2 SGB V enthaltene Übergangsregelung geht § 33 Abs. 6 in der Fassung vom 01.04.2007 bis 31.12.2009 nicht ein. Die in § 26 Abs. 2 SGB V enthaltene Übergangsregelung würde jedoch leer laufen, wenn nach Abschluss von Verträgen der Krankenkassen alle Leistungserbringer als Lieferanten sofort und schon vor dem 12.2008 aus dem Versorgungssystem herausfallen müssten (so Beschluss des LSG Berlin-Brandenburg vom 09.12.2008 - L 9 B 364/08 KR ER und Beschluss des Hessischen S vom 17.09.2008 - L 8 KR 166/08 B ER; anderer Auffassung: Beschluss des Hessischen LSG vom 13.10.2008 - L 1 B 614/08 KR - ER und LSG NW Beschluss vom 21.07.2008 L 16 B 10/08 KR ER und LSG NW Beschluss vom 13.08.2008 L 5 B 49/08 KR ER). Das LSG Berlin führt hierzu im Beschluss vom 09.12.2008 (a.a.O.) u.a. aus:

"Die vom Gesetzgeber aus Gründen der Verhältnismäßigkeit der Neuregelung im Lichte von Artikel 12 Abs. 1 Grundgesetz eingeführte Übergangsregelung wäre sinnlos, wenn nach Abschluss von Verträgen der Krankenkassen alle Leistungserbringer und Lieferanten sofort aus dem Versorgungssystem herausfallen müssten. Die Übergangsregelung bliebe leer, wollte man ihre Anwendbarkeit (in zeitlicher Hinsicht) zur Disposition der Krankenkassen stellen. Es käme nur darauf an, wie schnell die jeweilige Krankenkasse Verträge abschlüsse. Die mit der Übergangsfrist bezweckte Planungssicherheit für die betroffenen Leistungserbringer ließe sich so nicht erreichen. Die Wirkung und Dauer der Übergangsfrist darf nicht geprägt sein von Elementen der Zufälligkeit (Zeitpunkt des jeweiligen Vertragsabschlusses). Auch im Interesse der Rechtssicherheit und mit Blick auf eine bundeseinheitliche Verfahrensweise muss die Fristen- und Übergangsregelung des § 126 Abs. 2 SGB V zur Überzeugung des Senats dispositionsfrei wirken."

Selbst wenn man hier jedoch der anderen Auffassung (Beschlüsse des LSG NW vom 13.08.2008 und 21.07.2008 - aaO) folgt, ergibt sich im vorliegenden Fall eine Leistungsberechtigung der Tannenberg-Apotheke daraus, dass nach § 33 Abs. 6 Satz 3 eine weitere Ausnahme normiert: "Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen. Im vorliegenden Fall war das Reha-Zentrum Viersen nicht in der Lage, die konkret vom behandelnden Vertragsarzt verordneten Inkontinenzhilfen: "Tena Lady Super" umgehend zu liefern. Die Firma Reha-Zentrum Viersen musste sich dieses Produkt erst selber besorgen, sodass die Firma nicht in der Lage war, dieses Hilfsmittel rechtzeitig zu liefern. Mit den von Reha-Zentrum Viersen angebotenen und kurzfristig lieferbaren Produkten der Firma Seni kam die Klägerin nicht zurecht. Es bestand ein kratziges unangenehmes Tragegefühl, eine geringere Saugleistung und diese Inkontinenzhilfen waren wegen des bei der Klägerin bestehenden Tremors schlechter zu handhaben. Diese Umstände begründen ein berechtigtes Interesse der Klägerin am Bezug dieser Inkontinenzhilfen durch die Tannenberg-Apotheke, weil die Klägerin sie dort jederzeit am selben Tag der ärztlichen Verordnung sich beschaffen konnte. Der Erstattungsanspruch der Klägerin ist jedoch begrenzt auf die Vertragspreise, die die Beklagte mit der Firma Reha-Zentrum ausgehandelt hat. Da der Kaufpreis bei der Tannenberg-Apotheke jedoch unter dem Lieferpreis der Firma Reha-Zentrum Viersen lag, tritt hier eine Einschränkung des Erstattungspreises nicht ein. Entsprechend den Rechnungen der Tannenberg-Apotheke hat die Klägerin daher einen Anspruch auf Erstattung von zweimal 12,02 € abzüglich einer Zuzahlung von 10 % gemäß § 33 Abs. 8 Satz 3, da es sich hier um zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel handelt, sodass sich insgesamt ein Erstattungsbetrag von 24,04 € abzüglich 2,40 € Zuzahlung = 21,64 € ergibt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Die Berufung ist gemäß § 144 Abs. 1 nicht zulässig, da der Beschwerdewert von 750 € nicht erreicht wird und die Berufung ist auch nicht gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG zuzulassen, da das Urteil nicht auf einer Abweichung der o.g. Beschlüsse des LSG NW beruht: Letztlich ausschlaggebend ist das berechtigte Interesse im Sinne von § 33 Abs. 6 Satz 3 SGB V. Insofern besteht keine Abweichung zu den beiden o.g. Beschlüssen des LSG NW.
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Wilfried
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Beitrag #2 von Stefan » 04 Okt 2010 13:11


Hallo Wilfried,

ich bin der Meinung das dieses Urteil wiederum zeigt, was viele andere Gerichte bereits entschieden haben.

Das "berechtigte Interesse" ist gegeben, wenn der Leistungserbringer ...

1. Die Ware nicht zügig ausliefert (hier sagen manche Gerichte sogar max. 3 Tage) und somit eine Versorgungslücke entsteht. (hier zuätzlich noch §13)
2. Sich weigert die gewählte Ware (hier Tena Lady) zu liefern, obwohl der Betroffene mit der angebotenen Ware nicht klar kommt oder der Arzt ein Produkt namentlich verordent hat.
3. Preislich teuerer ist als ein anderer Anbieter, hier zählt der Preis den der Betroffene zu zahlen hat.
4. Den Versand nicht so gestaltet, dass dem Betroffenen die Annahme der Sendung möglich ist und/oder die Neutralität nicht eingehalten wird.

Bei Dir kam auch noch die Übergangsregelung hinzu.

Nun nach meiner Auffassung muss die Barmer auch weiterhin die Kosten für die Versorgung über die Apotheke zahlen.

Liebe Grüße

Stefan
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