Erstattung von selbstgekauften Kinderwindeln

[xxSkyxx(Themenstarter)]

Hallo!
Mein Sohn ist 3 Jahre alt. Wegen der Diagnose "Trisomie 21" (Down-Syndrom) hat der Kinderarzt uns direkt nach seinem 3. Geburtstag ein Rezept für die Windelversorgung ausgestellt.

Das haben wir bei der AOK Rheinland eingereicht und darum gebeten, weiter Pampers selbst kaufen zu dürfen. Dies wurde mit Verweis auf das Sachleistungsprinzip abgelehnt. Wir sollen mit den Vertragspartnern telefonieren.

Da haben wir uns dann Proben schicken lassen. Das gestaltete sich aber als schwierig, weil man immer nur 2 Stück bekommt, sie teilweise undicht waren usw.. So haben wir also erst ab Mai die Versorgung über einen Vertragspartner. Aber im März und April habe ich für jeweils ca. 30.- Euro selbst noch die Windeln gekauft, weil wir da ja noch in der "Anprobe" waren.

Die AOK lehnt die Erstattung der 60.- Euro ab mit Verweis auf die Sachleistung.

Seht ihr da eine Möglichkeit, doch die Erstattung zu bekommen? Ggf. irgendeine Rechtsgrundlage?

Vielen Dank
Claudia

[Stefan]

Hallo Claudia,

im Grunde sind Babywindeln nicht erstattungsfähig, auch wenn der Gesetzestext besagt, dass auch Hilfsmittel die nicht im Hilfsmittelverzeichnis stehen erstattet werden können. Bereits mehrere Gerichte haben entschieden, dass Babywindeln in der Sache kein Hilfsmittel darstellen. Die Begründung ist, dass der Gebrauch von Windeln bei Babies und Kleinkindern zum normalen, üblichen Lebenswandel gehört.

In der Regel spricht man bei Kindern ab dem 4. Lebensjahr von einer nicht mehr "normalen" Entwicklung, wenn diese dann immer noch unsauber sind. Hier beginnt man auch die Form der Inkontinenz zu diagnostieren. Die Krankenkasse erstattet in der Regel bei Inkontinenz dann Windeln, bei Behinderung ohne Diagnose einer Inkontinenz können Inkontinenzwindeln für die 40 Euro Pflegehilfsmittelpauschale bei einem Leistungserbringer gekauft werden. Auf jeden Fall ist es wichtig, auch bei Trisomie 21 eine Inkontinenzform zu bestimmen, sofern das möglich ist.

Ich würde das mit den 60 Euro auf sich beruhen lassen, da ich mir nicht sicher bin, ob man mit 3 Jahren bereits überhaupt schon Windeln als Hilfsmittel bekommen kann.

Lg

Stefan

[xxSkyxx(Themenstarter)]

Lieber Stefan,

Windeln für entwicklungsverzögerte Kinder werden ab dem 3. Geburtstag von der Kasse übernommen, so steht es auch hier bei euch auf der Homepage.

Wir haben die Windeln ja auch problemlos mittlerweile von einem Vertragspartner der AOK erhalten. Streitig ist nur, ob die AOK für die Zeit, in der wir Anspruch auf Windeln hatten, aber noch mit den Vertragspartnern wegen Probewindeln verhandelt haben, die Kosten der tatsächlichen Windelversorgung durch uns übernehmen muss.

Da noch eine Idee?

Liebe Grüße!

[Georges]

Hi,

Ich stimme Stefan zu. Wenn Sie jetzt die Hilfsmittel so bekommen wie gewünscht, wurde ich auch auf die 60 Euro verzichten. Recht haben und Recht bekommen sind zwei Paar Schuhe. Wahrscheinlich werden Sie die AOK zukünftig häufiger brauchen, dann ist es jetzt besser um an eine gute Beziehung mit der Kasse zu arbeiten. Auch wenn es in die besagte zwei Monate ggf. finanziell wehgetan haben sollte.

Ich habe auch lang "gestritten" und der nächste Fall steht bei mir auch wieder an. Da die Kasse und ich uns damals ausgesprochen haben, erwarte ich jetzt keine Probleme mehr.

Ich wünsche Sie alles Gute für eine für Sie zufriedenstellende Ablauf.

Gruß ,
Georg1

[Helmut]

Hallo Claudia,

erst mal herzlich willkommen bei uns hier im Forum.

Wenn du jetzt die nötigen Windeln in einer brauchbaren Qualität ohne Aufzahlung auf Rezept bekommst, dann ist das schon mal viel Wert. Die 60,- € wieder zu bekommen ist nicht so einfach, denn sowohl deine Kasse als auch die Leistungsbringer haben sich bemüht, dir geeignete Windeln zu liefern. Du kannst zwar noch versuchen mit dem Leistungsbringer zu reden ob er dir die Pampers liefert, aber müssen tut er nicht, wenn es nicht explizit (mit Attest warum es gerade die Pampers sein müssen) verordnet wurde. Ich würde aber trotzdem mit der Kasse mal reden, ob sie aus Kulanz dir die 60,- € erstatten, vielleicht hast ja Glück.

Die Krankenkasse erstattet in der Regel bei Inkontinenz dann Windeln, bei Behinderung ohne Diagnose einer Inkontinenz können Inkontinenzwindeln für die 40 Euro Pflegehilfsmittelpauschale bei einem Leistungserbringer gekauft werden.

Hier muss ich Stefan widersprechen, Windeln gehören nicht zu den Pflegehilfsmitteln und dürfen demnach auch nicht über diese Pflegehilfsmittelpauschale abgerechnet werden. Umgekehrt dürfen auch saugende Bettschutzeinlagen (Krankenunterlagen) nicht als normale Inkontinenz-Hilfsmittel abgerechnet werden. Die Praxis sieht da anders aus, es wird trotzdem oft gemacht und die meisten Kassen(Pflegekassen) tolerieren das auch.

Wie der Begriff Pflegehilfsmittel schon sagt, es sind Hilfsmittel welche die Pflege erleichtern und nicht eine Behinderung ausgleichen sollen. Zu den zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel zählen die Krankenunterlagen, Einmalhandschuhe, Einmalwaschlappen, Reinigungs- und Desinfektionsmittel, solche Dinge also. Im Hilfsmittelverzeichnis sind das die Produktgruppen 50-54. Es gibt aber auch (Pflege)Hilfsmittel welche sowohl der Krankenkasse als auch der Pflegekasse zugeordnet werden können, das ist in der Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel geregelt.

Gruß Helmut