Kürzungen bei billigem Kassenmodell

In diesem Forum geht es um Recht und Gesetz in Fragen zu Krankenkassen, Kostenübernahme, Pflegeversicherung, Rehabilitationsmaßnahmen, GdB, Rente...

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Kürzungen bei billigem Kassenmodell

Beitrag #1 von Dominique » 30 Okt 2017 13:34


Hallo ihr Lieben !

Heute ist mal wieder so ein Tag, wo ich mich tierisch über meine Krankenkasse aufrege.

Zu meiner Person:
Ich bin schon seit Jahren Harninkontinent, und bekomme Windeln auf Rezept verschrieben.
Anfangs habe ich viele Produkte (Urinalkondom, Vorlagen, Einlagen Windeln usw.) ausprobiert, bis ich das passende gefunden habe. In der Anfangszeit war es mir wichtig,
ein dünnes Produkt zu nehmen, welches unauffällig zu tragen ist, damit es keinem auffällt. Dieses ist aufgrund der mangelnden Saugleistung dann mehrfach ausgelaufen.
Dann habe ich ein saugstärkeres und passendes Produkt gefunden. im Sanitätshaus konnte ich das dann bequem bestellen, bis die Krankenkasse das
dann irgendwann nicht mehr wollte. Also hieß es wieder alle möglichen Windeln ausprobieren. Bei den Windeln mit guter Saugleistung sollte ich eine erhebliche
monatliche Aufzahlung leisten, was ich mir finanziell nicht leisten konnte, also habe ich weiter gesucht, bis ich eine Windel gefunden habe, die eine gute Passform hatte,
jedoch mit einer mangelhaften Saugleistung. Auf dieses billige Kassenmodell der Firma Abena (Delta Form), welches ich direkt vom Hersteller bekomme, habe ich mich dann eingelassen, und war bisher damit recht gut zufrieden. Einziger Nachteil die Saugleistung. Da es bei diesem Produkt (Delta Form M3 für die Nachtversorgung) oft ein nasses Erwachen gab, und ich alles mögliche ausprobiert hatte, wie z.B. am Abend wenig bis gar nichts mehr zu trinken, was auch nicht half, habe ich mir für die Nacht einen Wecker gestellt, um dann meine noch nicht ausgelaufene Wäsche zu wechseln. Das hat bisher super geklappt, und ich hatte in letzter Zeit auch wenig Probleme mit der Haut im Windelbereich.

Jetzt habe ich jedoch ein Schreiben vom Hersteller bekommen, das ich für meine Dauerverordnung des billigen Kassenmodells monatlich eine Aufzahlung von 41 Euro leisten soll, weil ich in der Nacht 2 Nachtwindeln (Delta Form M3) benötige, und von der Knappschaft nur eine genehmigt wird. Tagsüber benutze ich die Delta Form M2 und davon sollen pro Tag 2 Stück ausreichend sein, was bei mir auch nicht ausreicht. Das werde ich aber nochmals genauer beim Hersteller erfragen, da heute die passende Mitarbeiterin nicht anwesend war.

Ich habe mich dann man im Internet etwas schlauer gemacht, und etwas gefunden, was mir vielleicht einer von euch Profis mal erläutern könnte.
Ich habe gelesen, das die Inkontinenzversorgung für Betroffene in diesem Jahr eigentlich verbessert werden sollte, da sich schon viele über die mangelnde Saugleistung und Versorgung beschwert hatten. Ende August sollten 900 Inko-Hilfsmittel die schlecht sind aus dem Hilfsmittelverzeichnis gestrichen werden. Es sollten nur Hilfsmittel eine Zulassung bekommen mit folgender Hilfsmittelnummer 15.25.30.xxxx und 15.25.31.xxxx.
Außerdem habe ich von Stiftung Warentest einen Inko-Test aus diesem Jahr gefunden, wo meine Windel Delta Form ebenfalls schlecht bzw. mangelhaft bei der Hauttrockenheit und der Saugleistung abgeschnitten hat.
Jetzt frage ich mich warum hat diese Windel wieder eine Zulassung bekommen, obwohl diese so schlecht ist. Für uns Verbraucher hat sich da nicht positiv geändert, nur negativ.

Was mir zusätzlich aufgefallen ist, Im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes, habe ich nach diesen 2 Windeln gesucht und widersprüchliche Angaben gefunden.

Bei der dünneren und saugschwächeren Delta Form M2 steht:
15.25.31.7077 - Delta Form M2, Art.-Nr.308862
Zulassung: 29.08.17
Flüssigkeitsaufnahme: 1312,99g
Aufsauggeschwindigkeit: 8,29ml/s

Bei der dickeren und saugstärkeren Delta Form M3 (Nachtversorgung) steht:
15.25.31.7041 - Delta Form M3, Art.-Nr.308872
Zulassung:09.03.17
Flüssigkeitsaufnahme: 1364,41g
Aufsauggeschwindigkeit: 6,01ml/s

Was mir da komisch und unrealistisch erscheint, die dünnere M2 hat eine höhere Aufsauggeschwindigkeit,
und die dickere M3 für die Nacht nur eine um 50g höhere Flüssigkeitsaufnahme,was ich auch aus eigener Erfahrung nicht bestätigen kann.

Was mich an Inko-Produkten ebenfalls schon seit Jahren ärgert ist die Saugleistung die nichts mit der Realität zu tun hat. Die Windeln werden im Labor getestet,
und mit buntem Wasser befüllt. Der Superabsorber funktioniert bei Wasser optimal und kann ein Vielfaches an Wasser in Gel umwandeln. In der Realität werden die
Inko-Produkte aber mit Urin gefüllt. Da Urin nicht nur aus Wasser besteht, sondern auch Salze enthält, geht die Saugleistung bei Urin drastisch zurück.
Beispiel: Die Delta Form M2 wiegt unbenutzt 120g. Bei 435g ist diese schon so nass, dass die Windel gerade tagsüber beim Sitzen Feuchtigkeit wieder abgibt, und die Wäsche feucht wird. Laut Angaben im Hilfsmittelverzeichnis soll diese 1312g aufsaugen können. Bei mir muss diese aber schon nach ca. 300g gewechselt werden.
Wann wird endlich daran mal was geändert. Ich würde mich freuen, wenn die Mitarbeiter der KK die solche Inko-Kürzungen beschließen, für ein Jahr auch diese Kassenprodukte benutzen müssten, damit sich da mal was ändert. Die Leute haben aber ein so hohes Gehalt, dass sie auf diese Billigware nicht angewiesen sind, so wie der Normalbürger.

Jetzt zurück zu meiner Person.
Neuerdings habe ich zu meiner Harn-Inko noch eine Stuhl-Inko Grad 2 nach Parks.
Da bei dünnem Stuhl der Windel ja direkt gewechselt werden muss, frage ich mich, wie da die tägliche Anzahl an Windeln aussieht?
Was muss die KK mir pro Tag an Windeln kostenlos, bzw. ohne erhebliche Aufzahlung bei Harn- und Stuhl-Inko zu Verfügung stellen?

Hier im Forum gibt es bestimmt auch Menschen mit solch einer doppelten Inkontinenzform und können mir da weiter helfen.

Danke schon mal im voraus.

Liebe Grüße, Dominique
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Re: Kürzungen bei billigem Kassenmodell

Beitrag #2 von Mylenium » 30 Okt 2017 16:37


Kurz und knapp: Neues Rezept ausstellen lassen mit genauer Angabe des notwendigen Produktes und Stückzahl, einreichen und dann die ganze Tour mit Ablehnung - Widerspruch - Klage. Anders geht es nicht. Dir steht eine sachgemäße, aufzahlungsfreie Versorgung zu und da kann die Kasse nicht einfach willkürlich kürzen. Selbst wenn der Hersteller den Rahmenvertrag nicht verlängert, muss die KK dir einen anderen Anbieter nennen und wenn dessen Produkte für dich nicht geeignet sind eben die Kosten für andere Produkte übernehmen. Ein Rezept ist nun mal verbindlich. Zu den technischen Aspekten und dem ganzen Chaos mit dem HMV sag ich jetzt mal nix...

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Re: Kürzungen bei billigem Kassenmodell

Beitrag #3 von Marco N. » 30 Okt 2017 16:50


Hallo Dominique,

nun weiß ich nicht was auf deiner Verordnung steht.

Die Regelversorgung sieht bei Windelhosen 4 - 5 Stück pro Tag vor. Die Beschaffenheit der Windelhosen legt der Arzt fest und im Rahmen der Regelversorgung darf außer der gesetzlichen Zuzahlung keinerlei Aufschläge verlangt werden.

Wirtschaftliche Aufschläge dürfen von den Leistungserbringer nur verlangt werden, wenn der Patient eine von der Regelversorgung und/oder ärztlichen Verordnung abweichende Versorgung wünscht.

Mehr dazu in unserem Rezepte-Flyer (Download): SVI_Rezepte_Flyer

Bei ABENA ist einfach das Problem, dass diese Firma den Patienten gegenüber sehr dreist und rotz frech auftritt. Ich spreche da aus Erfahrung, da ich Jahre lang von denen beliefert wurde. Wenn diese Masche bei Dir jetzt erst aufkommt, sei froh denn ABENA zieht das schon ein paar Jahre ab.
Die Problematik mit dem illegal erhobenem wirtschaftlichen Aufschlag zieht sich allerdings immer noch wie ein roter Faden durch die meisten Leistungserbringer.

Bei den Deltaform M2 / M3 gibt es eine ganz einfache Erklärung. Wenn die Herstellerangaben wirklich stimmen, dann liegt es daran das bei den dünneren M2 mehr Superabsorber verarbeitet ist. Der sorgt dafür das die Feuchtigkeit im Saugkern eingeschlossen wird. Bei den M3 wird mehr mit Saugflies und weniger Superabsorber gearbeitet.

Bei den ABENA Deltaform waren eigentlich einige in der Gruppe der zu löschenden Produkte.
Das diese nun doch wieder zugelassen wurden kann an 2 Gründen liegen:
1. Das Produkt wurde geringfügig verbessert um gerade so die Mindestanforderungen zu erfüllen und/oder
2. weil die Zulassungskriterien noch viel zu schwammig ausgelegt werden.
Es sind leider wieder viele Produkte im Hilfsmittelverzeichnis die da nichts mehr zu suchen haben. Deswegen vermute ich noch einen 3. Grund, denn behalte ich aber lieber für mich. Das kann sich jeder selber denken.

Das Problem ist uns schon bekannt.

Viele Grüße
Marco N.
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Re: Kürzungen bei billigem Kassenmodell

Beitrag #4 von Dominique » 30 Okt 2017 19:24


Hallo !

Danke für die schnellen Antworten.
Einer Aufzahlung hätte ich eh nicht zugestimmt. Jetzt weiß ich, was mir pro Tag zusteht, und das ich das Recht auf aufzahlungsfreie und ausreichende Versorgung habe.
Bei den Windelhosen habe ich Anspruch auf 4-5 Stück pro Tag. Ändert sich die Stückzahl bei gleichzeitiger Harn- und Stuhlinkontinenz?
Da ich oft Probleme mit Durchfall habe, passiert es öfters, dass ich zusätzlich 2 bis 3mal am Tag meine Windel wechseln muss.
Auf meinem Rezept hatte ich bisher eine monatliche Stückzahl von 140 Stück.
Falls ich also mehr brauche, müsste mein Arzt mir das dann per Attest bescheinigen, oder?

Liebe Grüße,

Dominique
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Re: Kürzungen bei billigem Kassenmodell

Beitrag #5 von Marco N. » 30 Okt 2017 20:14


Hallo Dominique,

wenn die Profil noch stimmt (also sich nichts im Krankheitsbild geändert hat) liegt das Hauptproblem auf der Harninkontinenz.

In dem Fall würde ich Dir abraten die Stuhlinkontinenz in den Vordergrund zu setzen. Wenn die KK das Augenmerk auf die Stuhlinko setzt, hast du nur Anspruch auf Windelhosen mit sehr geringer Saugleistung. Da ist einfach das Problem, dass für Stuhlverlust keine Saugleistung vorgesehen ist.

Theoretisch ist es aber möglich, dass du auf Stuhlinkontinenz einen Mehranspruch geltend machen kannst.
Die Nachweise um diesen Mehranspruch zu rechtfertigen sind aber kaum zu erbringen (ohne vor Gericht zu gehen).
Da sollte schon eine Darmerkrankung (Colitis Ulcerosa, Morbus Chron, ...) oder ähnliches bekannt sein und selbst dann wird es schwer. Die KK halten sich zu sehr an der Regelversorgung fest (die wegen Kostenreduzierung schon sehr gedehnt ausgelegt wird) und ein Mehrbedarf ist eine Einzelfallentscheidung.

Ich würde Dir raten erst einmal die Verordnung auf die 150 Stück/Monat (5 Stück/Tag) zu erhöhen. Das macht dein Arzt z.B. über Verschlimmerung.
Da die Stuhlinkontinenz ja nicht so regelmäßig wie die Harninkontinenz ist, gleicht sich das übers Jahr gesehen meist aus. Selbst eine Harninkontinenz ist ein wenig von der Tagesform (Trinken, allgemeine Gesundheit, usw.) abhängig. Da braucht man meist einen Monat etwas weniger und einen anderen etwas mehr.

Wenn dein Arzt eine sehr gute Begrüngung hat, kannst du es auch mit 6 Stück/Tag versuchen (siehe Flyer) aber da kann es schon zu Problemen kommen. Den bei Harninkontinenz wird eigentlich immer erst die Saugstärke angepasst bevor über Stückzahl gesprochen wird.
Eigentlich deswegen, denn den Istzustand kennen wir ja.

Wenn das bei Dir nicht so funktioniert, dann müsste man sich nochmal Gedanken machen.

Viele Grüße
Marco N.
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Re: Kürzungen bei billigem Kassenmodell

Beitrag #6 von Mylenium » 31 Okt 2017 19:49


Dominique hat geschrieben:Da ich oft Probleme mit Durchfall habe, passiert es öfters, dass ich zusätzlich 2 bis 3mal am Tag meine Windel wechseln muss


Durchfall ist keine Stuhlinkontinenz, von daher hast du schlechte Karten, sofern dem Ganzen keine andere Krankheit zugrundeliegt, also idealerweise eine eindeutig nachweisbare Form der Colitis oder ein Verlust der Schließmuskelfunktion. Ich kenne das Problem nur zu gut, weil ich leider so eine Colitis habe, die stark von meinem tagesaktuellen Gesundheitszustand abhängt und somit großen Schwankungen unterliegt - wie meine Haupterkrankung eben auch. Mir wird dann gleich immer unterstellt, dass ich gar kein Inkontinenzproblem habe, wenn an guten Tagen mal nichts passiert. Außerdem hast du sowieso das Problem, dass bei Stuhlinko nur das Auffangen des Stuhls erwartet wird, weil die alle annehmen, dass du immer gleich die versaute Windel wieder wechselst. Wie Marco N. schon gesagt hat, würde dir das eher nachteilig ausgelegt werden. Auch würde man dich dann erst wieder in die Mangel nehmen, um den Durchfall zu verbessern, wenn du noch nicht alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft hast. Ich kann schon gar nicht mehr all die Ernährungsempfehlungen und sonstigen Gesundheitstips hören, die die Leute so raushauen... Es geht einem auf den Keks. Sofern du also zurechtkommst, versuche das lieber in einem Rutsch zu regeln, indem du deine Versorgung für die Harninko anpassen lässt.

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Re: Kürzungen bei billigem Kassenmodell

Beitrag #7 von Stefan » 01 Nov 2017 17:20


Hallo Dominique,

also für eine Versorgung die individuell Deinen Bedürfnissen enstpricht brauchst Du keine wirtschaftliche Zuzahlung zu leisten. Ich gehe sogar noch weiter. Ich sage, wer überhaupt eine wirtschaftliche Aufzahlung leistet ist selber schuld. Ich würde keinen Cent zahlen für eine 100%ige Kassenleistung.

Nun zu Deinem Fall. Also sich den Wecker zu stellen um Wechseln zu gehen, dass geht gar nicht. Hier hast Du das Recht, dass Du 8 bis 10 Stunden aushalten kannt. Und zwar von der Kasse, Du zahlt nur die gesetzliche Zuzahlung und wenn befreit bist 0,00 Euro!

Du hast in der Regel ein Anrecht auf 4-5 Inkontinzslips pro Tag. Mit ärtzlichem Attest gibts auch eine 6te Windel. Reicht die Saugstärke der Windeln nicht aus, muss auf eine höhere Saugstärke gewechselt werden. Also bei den Abena Delta von M1 -> M2 -> M3 -> M4. Wie gesagt Schutzgeld brauchst du keines an Abena bezahlen.

Das Durchsetzen wird schwierig. Hier ist die Frage, warum Du gerade bei Abena hängen geblieben bist. Die Produkte sind in den letzten Jahren eher schlechter geworden und keine wirkliche Markenqualität. Außerdem ist der Kundenservice besch***eiden (wie auch bei den meisten Leistungserbringern) und auf das eintreiben des Schutzgeldes geschult.

Lg

Stefan
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