Probleme mit AOK NordWest und Inkontinenzversorgung nach Rezept

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Probleme mit AOK NordWest und Inkontinenzversorgung nach Rezept

Beitrag #1 von WerWieWasWarum » 20 Jan 2018 23:07


Hallo,

erst einmal möchte ich mich für die vielen hilfreichen Informationen seitens des Selbsthilfeverbands-Inkontinenz inkl. dem Rezepte Flyer und hier im dazugehörigen Forum bedanken. Bin gerade selber dabei mit der AOK NordWest meine Inkontinenzversorgung zu klären, leider versuchen sowohl die Krankenkasse als auch Leistungserbringer mich mit fehlerhaften bzw. unzureichenden Informationen entweder viel schlechtere Hilfsmittel oder dauerhafte Aufzahlungen zu akzeptieren.

Die AOK NordWest hat ja einen Hilfsmittelvertrag ab 2016 eingeführt, der eine monatliche Pauschale in Höhe von 20,90 Euro vorsieht, welche natürlich bei schwerer Inkontinenz nicht ausreicht, da die Kosten um ein vielfaches höher liegen.

Von meinem Arzt habe ich eine Dauerverordnung (ohne zeitliche Einschränkung, nur Textvermerk "DAUERVERORDNUNG") erhalten mit Vermerk 7 (Hilfsmittel), der Diagnose schwerer Inkontinenz sowie der genauen Aufführung der benötigten Hilfsmittel, in meinem Fall

15.25.31.1008 Lille Suprem Pants Extra Medium + Mengenangabe pro Monat
------------------------------------------------------------------------------------
15.25.31.7064 Lille Suprem Fit Maxi Medium + Mengenangabe pro Monat

Leider habe ich den Selbsthilfeverband erst nach Erstellung der Dauerverordnung und Weiterleitung an einen Leistungserbringer gefunden, so auch die Informationen auf der Homepage und auf dem hilfreichen Flyer erst später gelesen habe, hätte mir vieles erspart, aber die KK hat mich da auch aus naheliegenden Gründen nur unzureichend informiert.

Gerne möchte ich die von meinem Arzt verordneten o.g. Hilfsmittel in der benötigten Stückzahl (die innerhalb der Vorgaben der Arbeitsgruppe SEG 5 des MDK 4-5 Stück pro Tag) ohne Aufzahlung problemlos seitens eines Leistungserbringers erhalten.

Mit der Verordnung war ich in mehreren Apotheken (die auf der Liste der KK aufgeführt waren, die ich bzgl. Hilfsmittelversorgung Inkontinenz erhalten habe), die Apotheken lehnten Belieferung mit Vermerk fehlende Wirtschaftlichkeit ab, eine verwies mich auf einen anderen Leistungserbringer.

Der Leistungserbringer verweigert die aufzahlungsfreie Belieferung mit den Hilfsmitteln in der verordneten Stückzahl, verweist auf das Budget 20,90 Euro, erzählte mir, dass er mir sonst günstigere / schlechtere Windeln / Pants liefern könnte (welche ich nicht vertrage, u.a. bei früheren Tests Windeldermatitis etc.), andernfalls nur die benötigte Stückzahl gegen Aufzahlung. Auch wurden mir vom Leistungserbringer viele falsche Informationen mitgeteilt.

Die Krankenkasse teilte mir auf Rückfrage mit:

"Einen grundsätzlichen Anspruch auf eine bestimmte Marke, auf einen bestimmten Typen, besteht nicht und kann der Arzt nicht verordnen, da es immer adäquate Alternativen gibt"

Konkret habe ich nun folgende weitere Fragen:

-> Ist die Dauerverordnung ohne zeitliche Einschränkung überhaupt gültig, die AOK verweist darauf, dass eine neue ärztliche Verordnung erst nach 12 Monaten notwendig ist? Gilt dieses auch wenn die Verordnung keine zeitliche Einschränkung hat?
-> Wenn nein, ist Ausstellung einer neuen Dauerverordnung (im Zeitraum der alten Dauerverordnung) über meinen Arzt problemlos möglich? Muss ich meinen bisherigen Leistungserbringer ggf. darüber informieren, wenn ich mit diesem nicht mehr zusammenarbeiten will?
-> Ist es bei genauer Angabe der benötigten Hilfsmittel (wie auf meinem Rezept) notwendig "aut idem" anzukreuzen (was bei mir nicht erfolgt ist)? Gibt es hier eine ggf. Neuregelung, im Forum habe ich ansonsten die Information gefunden, dass dieses nicht notwendig ist.
-> Stimmt die Aussage der Krankenkasse, dass es keinen grundsätzlichen Anspruch auf eine bestimmte Marke, auf einen bestimmten Typen gibt und der Arzt dieses nicht verordnen kann?
-> Habe in den vergangenen Monaten jeweils Aufzahlungen an den Leistungserbringer gezahlt, macht es Sinn diese unter Verweis auf die Rechtslage zurückzufordern oder sind die Chancen da gering?
-> Ich gehe davon aus, dass ich mit einer neuen Dauerverordnung keinen Leistungserbringer finden werde, der die benötigten verordneten Hilfsmittel in der benötigten Stückzahl ohne Aufzahlung liefern möchte? Was tun? Hilft dann die Krankenkasse weiter, wenn diese schriftlich widerspricht, dass der Arzt überhaupt ein bestimmtes Hilfsmittel (siehe Verordnung oben) verordnen kann und mich als Testkandidaten benutzen will?

Danke für Eure Hilfestellungen und Tipps!
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Re: Probleme mit AOK NordWest und Inkontinenzversorgung nach Rezept

Beitrag #2 von Stefan » 20 Jan 2018 23:35


Hallo WerWieWasWarum,

gleich zu Deinen Fragen:

-> Eine Dauerverordnung endet in der Regel nach 12 Monaten / 4 Quartalen. Auch wenn kein Ablaufdatum angeben ist. Manche Krankenkassen haben aber früher die Dauerverordnung auch länger akzeptiert.
-> Eine neue Dauerverordnung ist erst nach Ablauf der laufenden Dauerverordnung oder bei Veränderung des Bedarfs möglich.
-> Ist Aut Idem gekreuzt untersteicht das nur die namentliche Verordnung. Der Leistungserbringer darf auch ohne aut idem auf der Verordnung nur das auf dem Rezept stehende Produkt ausgeben, außer der Arzt ändert es mit Datum und Arztunterschrift ab.
-> Der Arzt darf wenn er es begründen kann ein Produkt namentlich verordnen. Es darf nur das Produkt abgeben werden. Nur wenn die Krankenkasse eindeutig nachweisen kann, dass die Begründung nicht nachvollziehbar ist, hat man kein Anrecht auf das Produkt.
-> Sicher ist, dass Dich keiner für die Pauschale beliefern möchte. Du solltest Deiner Krankenkasse mitteilen, dass Sie für die Sicherstelllung der Versorgung zu sorgen hat. Auf jeden Fall musst Du einen Antrag auf Kostenübernahme stellen und ggf. mit Ersatzvornahme nach §13 SGBV drohen. Sollte Dein Antrag abgeleht werden, musst Du Widerspruch einlegen und fordern dass Dein Fall dem Widerspruchsausschuss vorgelegt wird. Sollte der ablehnen, solltest Du vor dem Sozialgericht klagen.

Lg

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