Genehmigungsfiktion / Kostenübernahme

[RheaSilvia(Themenstarter)]

Hallo,

im November letzten Jahres habe ich bei der Krankenkasse den Antrag auf Hilfsmittelgenehmigung für meine Mutter aufgrund Verordnung unseres Hausarztes gestellt.
Die ärztliche Verordnung enthält die 10-stellige Hilfsmittelnummer (ein Attends-Produkt), AUT IDEM ist angekreuzt, die Diagnose "Inkontinenz" und Zusatz "zur Ermöglichung der Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft" ist vermerkt. Ein täglicher Verbrauch von 5 Pants ist ebenfalls notiert.

Da ich fünf Wochen nach Antragsstellung nichts von unserer KK gehört habe, habe ich Anfang Januar 2018 die Genehmigungsfiktion nach §13 Abs. 3a SGB V geltend gemacht. Gleichzeitig habe ich die KK wissen lassen, dass ich die erforderlichen Hilfsmittel wie bisher selbst beschaffe, allerdings bis zur Versorgung mit einem Vertragspartner eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB geltend machen werde.

Dies habe ich dann mit einem ersten Schreiben vom 19.01.18 für Kosten in Höhe von 17,85 EUR umgesetzt.
Gestern hatte ich nunmehr ein Schreiben der KK im Briefkasten, in dem mitgeteilt wird, dass Sie den Betrag in Höhe von 17,85 EUR einmalig übernehmen. Die Überweisung des Betrages wurde bereits veranlasst.

Ich frage mich, wieso nur eine einmalige Übernahme mitgeteilt wird? Will sich die Kasse "großzügig " darstellen?
Bis zur Versorgung durch einen Leistungserbringer kann ich doch alle entstehenden Kosten der Eigenbeschaffung geltend machen....oder?

(Mit den von der Krankenkasse mitgeteilten Vertragspartnern stehe ich noch im finalen Schriftverkehr, bevor ich den Antrag auf Versorgung laut Eurem Tipp auf den Weg bringe. Die Vertragspartner weigern sich - wie ihr schon ahnen könnt -, mir das o.g. Hilfsmittel ohne zusätzliche wirtschaftliche Aufzahlung zukommen zu lassen.)

Hat jemand bereits Erfahrung mit der Genehmigung im Wege der Fiktion und Geltendmachung der Kostenübernahme bis ein Leistungserbringer die Versorgung bewerkstelligt?

Viele Grüße und Danke im Voraus,

Silvia

[Mylenium]

Die KK ist verpflichtet, alle "angemessenen" Kosten zu übernehmen, das heißt in der Regel also auch den vollen Endverbraucherpreis für Ersatzprodukte für die volle Zeit solange keine Regelversorgung durch den Vertragspartner der Kasse erfolgt. Dir entsteht ja ein realer Nachteil/ Schaden und es ist nicht dein Fehler, wenn die Kasse nicht aus der Falte kommt. Dauert es also länger und die Kasse weigert sich, weitere Kosten zu übernehmen, wäre das rechtswidrig und du müsstest eventuell klagen, wenn es zu keiner Einigung kommt. Mit einem Mal ist es also nicht getan.

Mylenium

[RheaSilvia(Themenstarter)]

Hallo zusammen,

ich habe jetzt formell den Widerspruch eingelegt und muss jetzt noch die Begründung nachreichen. Entsprechende Atteste von behandelndem Hausarzt und Neurologen liegen mir seit letzter Woche vor.
Mittlerweile hat die KK auch alle bisher entstandenen Kosten für benötigte Pants seit Ausstellung der Verordnung im vergangenen November erstattet - wie das Gesetz es auch vorsieht. Gleichzeitig teilt mir die KK mit, dass weitere Kosten nunmehr nicht mehr übernommen werden, da das im November ausgestellte Rezept im Januar ( also nach genau zwei Monaten) ja durch Ablauf seine Gültigkeit verloren hat. Ich möge ein neues Rezept mit expliziter Begründung ausstellen lassen und die Begründung zur Prüfung und Entscheidung eines Einzelfalles direkt an den MDK schicken.

In diesem Zusammenhang meine aktuelle Frage:
Zwar habe ich die bisherigen Kosten erstattet bekommen, aber strittig ist doch nach wie vor die Verordnung vom November. Durch Vorlage der Verordnung bei der KK zur Genehmigung des benötigten Hilfsmittels ist diese Frist doch gewahrt und kann nicht verstrichen sein???

(Die Genehmigung erfolgte im Übrigen und hier nochmals ergänzend erwähnt durch Fiktion, da die KK die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungszeit verstreichen hat lassen)

Ich habe jetzt das Gefühl, dass die Kasse den "alten Fall" abhaken will und ich durch Vorlage einer neuen Verordnung - wie von der KK aufgefordert - in ein erneutes Genehmigungsverfahren rutsche und das ganze Spiel von vorne los geht.

Mein Widerspruch richtet sich ja gegen die nicht gewährten Hilfsmittel aufgrund der November-Verordnung. Die Feststellung der Zweckmäßigkeit dieser Verordnung steht ja nach wie vor zur Debatte. Die Kostenübernahme erfolgt ja aufgrund der Tatsache, dass der Sachverhalt noch nicht geklärt ist und hebt den Anspruch aus dem November m.E. nicht auf....

Für Rückmeldungen / Erfahrungen / Tipps im Voraus vielen Dank!

Beste Grüße
Silvia

[Stefan]

Hallo Silvia,

welche Laufzeit hat denn das Rezept?

Lg

Stefan

[RheaSilvia(Themenstarter)]

Hallo,

sorry, dass ich mich erst jetzt melden kann....

Das Rezept ist für einen Versorgungszeitraum von drei Monaten ausgestellt.

Viele Grüße
Silvia

[Stefan]

Hallo Silvia,

ja dann beginnt alle 3 Monate ein neuer Sachantrag mit allem drum und dran. Sinnvoller ist das Rezept möglichst lange, jedoch längstens auf ein Jahr auszustellen. Da man wenn es auf Dauer, bzw. länger als ein Jahr ausgestellt ist, dem Arzt mangelnde Sorgfalt und Prüfungpflicht unterstellen kann. Dies würde dann das ganze Rezept als Ungültig erklären.

Leider läuft die Genemigungszeit und die ganze Fristen mit jedem Rezept von Neuem. Auch ist jedes Rezept ein eigener Streitwert und im schlimmsten Fall eine eingene Klage.

Lg

Stefan

[RheaSilvia(Themenstarter)]

Hallo liebe Mitleser, hallo an alle, die mir mir Rat zur Seite gestanden haben,

ich habe es geschafft!!!
Nach fast 10 Monaten habe ich das Schreiben von der KKH erhalten, dass ein entsprechender Versorgungsleister (hier: Fa. Attends) meine Mutter mit Pants!!!versorgen muss.
Der MDK hat eine positive Einzelfallentscheidung getroffen. Meine ausführlichen Begründung ( die mich im übrigen schlaflose Nächte und Minderung meiner Nervensstärke gekostet hat !) hat der MDK bestätigt (ohne erneuten Hausbesuch, da dieser laut Gutachten nicht zumutbar ist!).

Ich warte nunmehr auf die Lieferung der Fa. Attends. Dass mich die freundliche Mitarbeiterin der Fa. Attends beim verpflichtenden Beratungsgespräch mehrfach darauf hingewiesen hat, dass es sich um eine Kulanzentscheidung der Fa. Attends handelt, lässt mich momentan kalt. Ich habe schwarz auf weiß die Bestätigung der KKH, dass die Fa. Attends meine Mutter mit Pull-ons der Fa. Attends versorgen muss.

Ich weiß, wie schwer es ist am Ball zu bleiben, wenn es darum geht, seine Rechte geltend zu machen.
Ich möchte alle ermutigen, nicht zu schnell aufzugeben.... (ich war manchmal knapp davor!)

Danke an alle, insbesondere an Stefan, die mich schriftlich und mental unterstützt haben.
Ohne dieses Forum und der wertvollen Tipps und Hinweise wäre es mir nicht gelungen, den Anspruch für meine Mutter zu erhalten.


Ich wünsche Euch allen schöne Spätsommertage und
NEVER GIVE UP!

Silvia

[Regenmacher]

Hallo Silvia.

Erst einmal Glückwunsch, dass du den Kampf durchgerungen hast.

Aus eigener Erfahrung kann ich bestätigen, dass es am Ende immer so klingt, als wäre es eine Einzelfallentscheidung, eine Kulanz oder was auch immer. Dabei handelt es sich ja um geltendes Recht. Ich persönlich kämpfe an der Stelle auch nicht weiter. Der Zweck ist erfüllt, wenn die Hilfsmittel geliefert werden und zwar zu den gesetzlichen Konditionen. Wie das Kind dann von deren Seite genannt wird, ist mir dann auch egal. Diesen kleinen "Sieg" lasse ich den Kassen und Versorgern.

Mittlerweile habe ich meine Versorgung schon einige Jahre durch und das aktuelle Jahresrezept wurde wieder kommentarlos genehmigt und durchgewunken. Auch bei anderen Fällen, die ich noch betreue, geht es ähnlich positiv weiter, wenn man erst einmal den Start geschafft hat. Ich schließe mich deiner Erfahrung also an und kann alle Betroffenen nur ermuntern, durchzuhalten und sich nicht von den immer gleichen Kommentaren abwimmeln zu lassen. Inkontinenzhilfsmittel werden meiner Erfahrung nach bei allen Krankenkassen bezahlt, auch hochpreisige Mittel und ganz ohne Mehrpreis. Man muss nur durchhalten und sich immer wieder mit den Entscheidern in Verbindung setzen, möglichst auch telefonisch. Das Gesetz spricht da eine klare Sprache.