Genehmigungsfiktion / Kostenübernahme

In diesem Forum geht es um Recht und Gesetz in Fragen zu Krankenkassen, Kostenübernahme, Pflegeversicherung, Rehabilitationsmaßnahmen, GdB, Rente...

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Genehmigungsfiktion / Kostenübernahme

Beitrag #1 von RheaSilvia » 04 Feb 2018 13:16


Hallo,

im November letzten Jahres habe ich bei der Krankenkasse den Antrag auf Hilfsmittelgenehmigung für meine Mutter aufgrund Verordnung unseres Hausarztes gestellt.
Die ärztliche Verordnung enthält die 10-stellige Hilfsmittelnummer (ein Attends-Produkt), AUT IDEM ist angekreuzt, die Diagnose "Inkontinenz" und Zusatz "zur Ermöglichung der Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft" ist vermerkt. Ein täglicher Verbrauch von 5 Pants ist ebenfalls notiert.

Da ich fünf Wochen nach Antragsstellung nichts von unserer KK gehört habe, habe ich Anfang Januar 2018 die Genehmigungsfiktion nach §13 Abs. 3a SGB V geltend gemacht. Gleichzeitig habe ich die KK wissen lassen, dass ich die erforderlichen Hilfsmittel wie bisher selbst beschaffe, allerdings bis zur Versorgung mit einem Vertragspartner eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB geltend machen werde.

Dies habe ich dann mit einem ersten Schreiben vom 19.01.18 für Kosten in Höhe von 17,85 EUR umgesetzt.
Gestern hatte ich nunmehr ein Schreiben der KK im Briefkasten, in dem mitgeteilt wird, dass Sie den Betrag in Höhe von 17,85 EUR einmalig übernehmen. Die Überweisung des Betrages wurde bereits veranlasst.

Ich frage mich, wieso nur eine einmalige Übernahme mitgeteilt wird? Will sich die Kasse "großzügig " darstellen?
Bis zur Versorgung durch einen Leistungserbringer kann ich doch alle entstehenden Kosten der Eigenbeschaffung geltend machen....oder?

(Mit den von der Krankenkasse mitgeteilten Vertragspartnern stehe ich noch im finalen Schriftverkehr, bevor ich den Antrag auf Versorgung laut Eurem Tipp auf den Weg bringe. Die Vertragspartner weigern sich - wie ihr schon ahnen könnt -, mir das o.g. Hilfsmittel ohne zusätzliche wirtschaftliche Aufzahlung zukommen zu lassen.)

Hat jemand bereits Erfahrung mit der Genehmigung im Wege der Fiktion und Geltendmachung der Kostenübernahme bis ein Leistungserbringer die Versorgung bewerkstelligt?

Viele Grüße und Danke im Voraus,

Silvia
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RheaSilvia
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Re: Genehmigungsfiktion / Kostenübernahme

Beitrag #2 von Mylenium » 04 Feb 2018 15:58


Die KK ist verpflichtet, alle "angemessenen" Kosten zu übernehmen, das heißt in der Regel also auch den vollen Endverbraucherpreis für Ersatzprodukte für die volle Zeit solange keine Regelversorgung durch den Vertragspartner der Kasse erfolgt. Dir entsteht ja ein realer Nachteil/ Schaden und es ist nicht dein Fehler, wenn die Kasse nicht aus der Falte kommt. Dauert es also länger und die Kasse weigert sich, weitere Kosten zu übernehmen, wäre das rechtswidrig und du müsstest eventuell klagen, wenn es zu keiner Einigung kommt. Mit einem Mal ist es also nicht getan.

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Re: Genehmigungsfiktion / Kostenübernahme

Beitrag #3 von RheaSilvia » 17 Jun 2018 18:48


Hallo zusammen,

ich habe jetzt formell den Widerspruch eingelegt und muss jetzt noch die Begründung nachreichen. Entsprechende Atteste von behandelndem Hausarzt und Neurologen liegen mir seit letzter Woche vor.
Mittlerweile hat die KK auch alle bisher entstandenen Kosten für benötigte Pants seit Ausstellung der Verordnung im vergangenen November erstattet - wie das Gesetz es auch vorsieht. Gleichzeitig teilt mir die KK mit, dass weitere Kosten nunmehr nicht mehr übernommen werden, da das im November ausgestellte Rezept im Januar ( also nach genau zwei Monaten) ja durch Ablauf seine Gültigkeit verloren hat. Ich möge ein neues Rezept mit expliziter Begründung ausstellen lassen und die Begründung zur Prüfung und Entscheidung eines Einzelfalles direkt an den MDK schicken.

In diesem Zusammenhang meine aktuelle Frage:
Zwar habe ich die bisherigen Kosten erstattet bekommen, aber strittig ist doch nach wie vor die Verordnung vom November. Durch Vorlage der Verordnung bei der KK zur Genehmigung des benötigten Hilfsmittels ist diese Frist doch gewahrt und kann nicht verstrichen sein???

(Die Genehmigung erfolgte im Übrigen und hier nochmals ergänzend erwähnt durch Fiktion, da die KK die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungszeit verstreichen hat lassen)

Ich habe jetzt das Gefühl, dass die Kasse den "alten Fall" abhaken will und ich durch Vorlage einer neuen Verordnung - wie von der KK aufgefordert - in ein erneutes Genehmigungsverfahren rutsche und das ganze Spiel von vorne los geht.

Mein Widerspruch richtet sich ja gegen die nicht gewährten Hilfsmittel aufgrund der November-Verordnung. Die Feststellung der Zweckmäßigkeit dieser Verordnung steht ja nach wie vor zur Debatte. Die Kostenübernahme erfolgt ja aufgrund der Tatsache, dass der Sachverhalt noch nicht geklärt ist und hebt den Anspruch aus dem November m.E. nicht auf....

Für Rückmeldungen / Erfahrungen / Tipps im Voraus vielen Dank!

Beste Grüße
Silvia
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Re: Genehmigungsfiktion / Kostenübernahme

Beitrag #4 von Stefan » 19 Jun 2018 09:25


Hallo Silvia,

welche Laufzeit hat denn das Rezept?

Lg

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Re: Genehmigungsfiktion / Kostenübernahme

Beitrag #5 von RheaSilvia » 22 Jun 2018 21:03


Hallo,

sorry, dass ich mich erst jetzt melden kann....

Das Rezept ist für einen Versorgungszeitraum von drei Monaten ausgestellt.

Viele Grüße
Silvia
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Re: Genehmigungsfiktion / Kostenübernahme

Beitrag #6 von Stefan » 24 Jun 2018 11:58


Hallo Silvia,

ja dann beginnt alle 3 Monate ein neuer Sachantrag mit allem drum und dran. Sinnvoller ist das Rezept möglichst lange, jedoch längstens auf ein Jahr auszustellen. Da man wenn es auf Dauer, bzw. länger als ein Jahr ausgestellt ist, dem Arzt mangelnde Sorgfalt und Prüfungpflicht unterstellen kann. Dies würde dann das ganze Rezept als Ungültig erklären.

Leider läuft die Genemigungszeit und die ganze Fristen mit jedem Rezept von Neuem. Auch ist jedes Rezept ein eigener Streitwert und im schlimmsten Fall eine eingene Klage.

Lg

Stefan
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