Erklärungsversuch

In diesem Forum geht es um Recht und Gesetz in Fragen zu Krankenkassen, Kostenübernahme, Pflegeversicherung, Rehabilitationsmaßnahmen, GdB, Rente...

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Erklärungsversuch

Beitrag #1 von Jürgen » 01 Jan 2005 15:18


Hallo True und alle weiteren Leser,
erst einmal ein schönes neues Jahr euch allen. Ich möchte als erste mal einiges Darstellen Bis zum Jahre 2004 gab es in jedem Bundesland einen eigenen verhandelten Festbetrag für Inkontinenzhilfsmittel. Z.B. wurde in Bayern und Niedersachsen pro Windel 1,28 € von den Krankenkassen übernommen. In NRW war der Betrag 54 ct pro Windel. Am 16.12. hat die Bundesregierung einen einheitlichen Betrag für das gesamte Bundesgebiet verabschiedet. Man geht davon aus das dieser Betrag bei ca. 74 ct pro Windel liegen wird (ist noch nicht genau bekannt wird erst zum Jahresanfang bekannt gegeben). Das heißt dann für viele Länder das die darin wohnenden Patienten bei Inkontinenzhilfsmitteln mehr zuzahlen müssen. Aber für manche (wie in NRW) kann das Zuzahlen weniger werden. Ich hoffe das dieser Betrag ab nächstem Jahr billiger werden wird. Nur böse Zungen behaupten, dass die Windelhersteller die Preise zum Jahresanfang in den Regionen mit einer Festbetragsanhebung erhöhen möchten, so dass sich der Betrag für die Betroffenen nicht verändern wird.
Noch eine Info am Rande. Diese Differenzbetrag ist eine wirtschaftliche Zuzahlung die gesetzliche kommt noch oben drauf (10 % vom Wert aber mindestens 5 € und höchstens 10 € / monatlicher Versorgung).
Man kann aber gegen die wirtschaftliche Erhöhung etwas unternehmen. Im Gesetz steht, dass die Krankenkasse verpflichtet ist die Inkontinenzartikel zu den ortsüblichen Preisen an den Kunden (Patienten) abzugeben. Da in meinem Ort nur 3 Anbieter vorhanden sind und alle die gleichen Preis haben, werde ich einen Antrag an meine KK stellen auf Übernahme der wirtschaftlichen Festbetragsbeteiligung, da der Preis der ortsübliche für meine Windeln ist. Die KK kann den Antrag nur ablehnen, wenn sie nachweisen kann das jemand anderes die Windeln zu einem günstigeren Preis liefern kann (inklusive Frei Hauslieferung in den Ort (postlagernd) oder zu deiner Heimatadresse. Die Chancen sind eher gering mit Außnahme wenn die KK schon eigene Händlernetze aufgebaut hat. Ich werde Anfang des Jahres sofort eine neue Windelbestellung durchführen und dann diesen Antrag bei meiner KK einreichen. Dann werde ich gerne berichten ob ich den wirtschaftlichen Zuzahlungsbetrag erstattet bekomme oder nicht.
Das die KK schon die neue Regelung aufnimmt und anwendet ist leider nicht zu Ändern. Das ist seitens der KK rechtens. Das die gesamte Zuzahlungsregelung sehrt schlecht gelöst ist und zu Lasten der Betroffenen geht steht außer Frage. Meine KK ist auch nicht davon begeistert muss sich aber an die Vorgaben halten. Nicht die KK macht die Gesetze sondern die Regierung. Da Patienten mit Inkontinenz vielfach alt und gebrechlich sind haben diese keine Lobby. Die Regierung hat kein Gegenpool der sich wehren wird. Theoretisch müsste jeder einzelne Betroffene beim Sozialgericht klagen gegen diesen Festbetrag. Das macht natürlich kaum einer da Inkontinenz ja immer noch ein Tabu ist über das man nicht spricht. Aber es gibt eine Initiative die gegen diese Festbeträge angehen möchte. Man erhält in vielen Sanitätshäusern eine vorgegfertiget Broschüre in der man die letzte Seite abtrennen kann. Diese "Postkarte ist an Frau Helga Kühn-Mengel, MdB adressiert. Das ist die Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten im Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung. Momentan sind dort schon 70.000 Karten eingetroffen. Diese Frau wird dann versuchen stellvertretend für alle Patienten gegen die Festbeträge etwas zu unternehmen. Vielleicht organisierst du dir auch so ein Prospekt unterschreibst auch die Karte und schickst sie ab. So das wäre mein Kommentar dazu.
Bis dahin alles Gute und viele Grüße

Jürgen
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Jürgen
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Beitrag #2 von Helmut » 01 Jan 2005 17:50


Hallo Jürgen,

ich glaube, ich muß da erst einmal etwas klarstellen. Bis Ende 2004 gab es in den verschiedenen Bundesländern unterschiedliche Festbeträge, ja sogar teilweise zwischen den verschiedenen GKV. Die Festbeträge schwankten dabei zwischen 0,48 € in Sachsen-Anhalt und 0,61 € in Mecklenburg-Vorpommern für eine Windelhose in der Größe Medium. In Bayern wurde 0,51 € bezahlt. Ab 01.01.2005 ist dieser Festbetrag nun für alle Bundesländer gleich und beträgt 0,50 € für eine Windel in der Größe Medium. Die gesetzliche Zuzahlung von 10% bis höchstens 10,00 € für Hilfsmittel pro Monat (alle zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel) ist davon nicht berührt. Hier ist noch ein Link mit einem Auszug aus dem Bundesanzeiger, in dem die neuen Festbeträge aufgeführt sind: Kopie vom Bundesanzeiger

Abweichend von den Festbeträgen können die GKV natürlich auch Lieferverträge mit verschiedenen Anbietern haben, die die Hilfsmittel auch billiger liefern. Die GKV kann dir aber nicht vorschreiben, ein bestimmtes Produkt eines Herstellers zu verwenden, du kannst nachwievor das Produkt wählen, mit dem du am besten zurecht kommst.

[...]
Im Gesetz steht, dass die Krankenkasse verpflichtet ist die Inkontinenzartikel zu den ortsüblichen Preisen an den Kunden (Patienten) abzugeben. Da in meinem Ort nur 3 Anbieter vorhanden sind und alle die gleichen Preis haben, werde ich einen Antrag an meine KK stellen auf Übernahme der wirtschaftlichen Festbetragsbeteiligung, da der Preis der ortsübliche für meine Windeln ist. Die KK kann den Antrag nur ablehnen, wenn sie nachweisen kann das jemand anderes die Windeln zu einem günstigeren Preis liefern kann (inklusive Frei Hauslieferung in den Ort (postlagernd) oder zu deiner Heimatadresse.
[...]

Du schreibst, daß die KK die ortsüblichen Preise für die Hilfsmittel zahlen muß, das ist aber nicht ganz Richtig. Vielmehr ist es so, daß Sie nur bis zum maximal festgelegten Festbetrag zahlen muß, alles was darüber hinaus geht, das geht zu deinen Lasten, siehe auch dazu die Ausführungsverordnung der Spitzenverbände der GKV.

§ 33 Abs. 2 SGB V – Begrenzung des Leistungsanspruchs

Gesetzestext § 33 Abs. 2 SGB V n.F.

Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 festgesetzt, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrags. Für andere Hilfsmittel übernimmt sie die jeweils vertraglich vereinbarten Preise gemäß § 127 Abs. 1 Satz 1. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 2 Satz 1 geschlossen und können die Versicherten hierdurch in für sie zumutbarer Weise mit Hilfsmitteln versorgt werden, trägt sie die Kosten in Höhe des Preises nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4, höchstens die tatsächlich entstandenen Kosten. Die Differenz zwischen dem Preis nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4 und dem Abgabepreis des in Anspruch genommenen Leistungserbringers zahlen Versicherte an den Leistungserbringer. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle; der Vergütungsanspruch nach den Sätzen 1 und 2 verringert sich um die Zuzahlung; die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert je Packung, höchstens jedoch 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation.

3.1 Definitionen

3.1.1 Zumutbare Weise/Wohnortnähe

Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 2 Satz 1 SGB V geschlossen und können die Versicherten hierdurch in für sie zumutbarer Weise mit Hilfsmitteln versorgt werden, trägt sie die Kosten in Höhe des Preises nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4 SGB V, höchstens die tatsächlich entstandenen Kosten.

Die Zumutbarkeit hängt insbesondere von der Art des Hilfsmittels ab. Bei Produkten, die keinen Anpassungs- und Beratungsbedarf erfordern, bedarf es keiner Wohnortnähe des Leistungserbringers zum Versicherten, sofern eine zeitnahe Anlieferung bzw. Zusendung des Hilfsmittels gewährleistet ist. Dazu gehören insbesondere Verbrauchsmaterialien, die nachgeliefert werden. Bei diesen Produkten ist immer von einer zumutbaren Versorgung auszugehen.

Bei Produkten mit individuellem Anpassungs- und Beratungsbedarf ist eine Zumutbarkeit nur bei Wohnortnähe anzunehmen. Besteht nur ein einmaliger Anpassungs-/Beratungsbedarf und handelt es sich um eine nicht mehr anpassungs-/beratungsbedürftige Nachlieferung, kann die Wohnortnähe u. U. nicht mehr erforderlich sein.

Eine Wohnortnähe wird unterstellt, wenn der Versicherte z. B. mit einem Pkw oder öffentlichen Verkehrsmittel innerhalb einer angemessenen Zeit den Leistungserbringer erreichen kann oder der Leistungserbringer vertraglich die Versorgung der Region vereinbart hat und den Versicherten nach Terminvereinbarung zu Hause aufsucht. Sofern die Wohnortnähe zu einem günstigen Leistungserbringer gegeben ist und der Versicherte trotzdem einen anderen wählt, übernimmt die Krankenkasse nur den Durchschnittspreis des unteren Preisdrittels nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4 SGB V. Die Differenz zwischen Durchschnittspreis und Abgabepreis zahlt der Versicherte direkt an den Leistungserbringer.

Wenn die Zumutbarkeit nicht gegeben ist, übernimmt die Krankenkasse den jeweils vertraglich vereinbarten Preis/Festbetrag.



Es wird sicher noch einige Diskusionen über die Festbeträge geben, aber ich glaube nicht, daß sich da noch viel daran ändern wird. Einzig die Festbeträge für ableitende Hilfsmittel wie Katheter, Kondomurinale, .... sind noch nocht beschlossen worden, da hier noch das Hilfsmittelverzeichnis etwas angepasst werden muß.

Die beste Methode, um doch den vollen Betrag abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung zu bekommen, liegt darin, daß du versuchst, es über eine Einzelfallentscheidung zu bekommen.

Gruß Helmut
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Danke für die Richtigstellung

Beitrag #3 von Jürgen » 02 Jan 2005 13:16


Hallo Helmut,
vielen Dank für die Berichtigung meines Artikels. Ich hatte diese Informationen vom Windeldealer meines Vertrauens. Der hat sich auf den Bundesinnungsverband für Orthopädie-Technik berufen. Wie man sieht waren seine Erklärungen wohl nicht ganz fundiert. Bei zukünftigen Antworten werde ich vorsichtiger mit meinen nicht richtigen Äußerungen sein. Deine Information hat absolut Hand und Fuß. Nochmals vielen Dank.
Wie stehst du denn zu theoretischen Chance der Beauftragten der bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten zu schreiben. Diese kann und wird hoffentlich noch etwas verändern können?? Oder ist das Aussichtslos??
So das wäre es mal wieder von meiner Seite aus.

Jürgen
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Beitrag #4 von Helmut » 03 Jan 2005 23:06


Hallo Jürgen,

das ist eigentlich schon Verständlich, daß dein Händler vielleicht noch nicht richtig über die Festbeträge informiert war. So ähnlich war es übrigens auch Anfang 2004 als das mir den Zuzahlungen raus kam. Bis alle Parteien richtig informiert sind, dauert es immer etwas.

Wir vom Verein hatten schon Anfang Oktober die Entwürfe für geplanten Festbeträge schon vorliegen. Zusammen mit dem BVMed (Bundesverband Medizintechnologie) und anderen Patientenorganisationen gab es unter Federführung des BVMed eine über 100 Seiten umfassende Stellungnahme dazu. Diese wurde dem IKK- Bundesverband überreicht, der die Organisation der Verhandlungen leitete. Der Erfolg der Stellungnahme hatte also schon etwas bewirkt, vorallem deshalb, da diese Festbeträge eigentlich unter Ausschluß der Öffentlichkeit festgelegt werden sollten und das fertige Ergebniss erst kurz vor Torschluß zu präsentieren.

Auf unserer Nachrichtenseite kanst du dazu auch die Pressemitteilung vom BVMed und vom IKK-Bundesverband nachlesen. Sicher wird es noch kleinere Nachbesserungen geben, aber nichts dramatisches halt.

Gruß Helmut :wink:
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manch einer ......

Beitrag #5 von papa0861 » 03 Jan 2005 23:29


hallo leute,

manch einer mag über die beamten schimpfen und ich ich bin nicht immer glücklich mit meinem beamtenjob. aber eins macht mich bei der derzeitigen situation sicher und relativ glücklich. ich habe als "krankenkasse" die freie heilfürsorge und das heißt:
ich bin von allen zuzahlungen befreit!!!!!!!

seid aber bitte jetzt nicht neidisch. das was ihr jetzt als nachteile habt, ändert sich im rentenalter und schlägt dann bei mir doppelt und dreifach zu. aber bis dahin ist zum glück noch eine menge zeit.

viele grüße
jürgen
:-)) Wer Rechtschreibfehler findet kann sie behalten und einrahmen. :-))
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Beitrag #6 von mehlbox2001 » 04 Jan 2005 02:07


hallo jürgen,

wetten, das mit der "Freien Heilfürsorge" und den andern tausend Spielarten deutscher Krankenversicherung hat eh sich erledigt, bis du in Rente gehst?

Ich tippe mal, dass wir bis dahin EU-weit ein System haben, das sich am ehesten am heute in Frankreich bestenden Gesundheitssystem orientieren wird -- Arztrechnung mit teilweiser Erstattung, Ausnahmen bis hin zur vollen Übernahme bei schweren und chronischen Erkrankungen. Zumindest ist da weniger dem Betrug Tür und Tor geöffnet ...

Andreas
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Beitrag #7 von True » 04 Jan 2005 06:40


Moin!

Ich werde heuete Abend nochmals einen Beitrag verfassen, der eine Grundlage für einen Wiederspruch bei Eurer KK sein kann.

Hier erst nochmals die Liste der neuen Zuzahlungen der KKs, gültig ab 091.01.2005. Sollte die KK bereits vorab (so wie bei mir) mit diesem neuen Gestzt arbeiten, auf jeden Fall Widerspruch einlegen mit der Bitte um nachweis der gesetzlichen Grundlage (die es ja nicht giebt) damit man ggf. Klage beim Bundessozialgericht einreichen kann. Denn das ist nicht erlaubt! Genaueres heute Abend!

0,28 € je Stück Anatomisch geformte Vorlagen, normale Saugleistung, Größe 1
0,34 € je Stück Anatomisch geformte Vorlagen, erhöhte Saugleistung, Größe 2
0,42 € je Stück Anatomisch geformte Vorlagen, hohe Saugleistung, Größe 3
0,18 € je Stück Rechteckvorlagen, Größe 1
0,22 € je Stück Rechteckvorlagen, Größe 2
0,20 € je Stück Vorlagen Urininko

0,77 € je Stück Netzhosen, Größe 1 und 2

0,48 € je Stück Inko-Slips, Größe 1
0,50 € je Stück Inko-Slips, Größe 2
0,67 € je Stück Inko-Slips, Größe 3

Beispiel:
Windel Größe 2.
11,15 EUR Kaufpreis für ein Paket mit 14 Slips (Attends SpezialCare, medium)
6 Slips täglicher Verbrauch
182 Slips im Monat (30 Tage mal täglich + 2 reserve)
145,00 EUR Kosten im Monat

91,00 EUR Zuzahlung der KK = 182 * 0,50 EUR
- 10,00 EUR Davon nochmal der Eigenanteil runter (10% mind. 5,00 EUR maximal 10,00 EUR)
81,00 EUR tatsächliche Zuzahlung der KK

145,00 EUR Kaufpreis für elf Pakete mit 14 Slips
- 81,00 EUR tatsächliche Zuzahlung der KK
64,00 EUR zusätzlich Kosten für mich im Monat allein nur für die Windeln!
Mit freundlichem Gruß

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Hilfsmittel: Windeln (Attends Special-Care)

Widerspruch

Beitrag #8 von True » 04 Jan 2005 21:33


Sehr geehrte Frau X,

zu der von Ihnen aufgestellten Kostenübernahme der von mir gekauften Inkontinenz-Artikel teile ich Ihnen meinen Widerspruch mit.

Zunächst ist die Rechnung aus dem Jahr 2004 (Rechnungsdatum XX.12.2004). Es gelten also, unabhängig vom tatsächlichen Verbrauchszeitpunkt, noch nicht die gesetzlichen Regelungen, die im Jahre 2005 gültig wurden. Auch muss nicht zwingend eine Hilfsmittel-Nr. vorhanden sein, sofern die Bezeichnung des Artikels für sich spricht.

Zum zweiten sind lt. gültiger Rechtssprechung von mir persönlich ausgehandelte und erzielte Preisnachlässe durch z.B. Barzahlung und Selbstabholung nicht für die Krankenkassen abzugsfähig (siehe auch DocMoris-Urteile). Alle auf der Rechnung aufgeführten Inkontinenz-Versorgungs-Artikel stehen auf den Rezepten, die Ihnen zugegangen sind und wurden so vom Arzt verordnet. Auch Ihr medizinischer Dienst bestätigt ja die Versorgungsnotwendigkeit. Im Übrigen kann von einer Doppelversorgung keine Rede sein. Aufgrund sehr schlechter Nierenwerte bin ich gezwungen am Tag mind. 4 Liter zu trinken und das macht das Tragen von zusätzlichen Einlagen in der Windel zur Saugverstärkung zwingend notwendig um nicht jede Stunde meine Arbeit oder den Schlaf unterbrechen zu müssen um den Slip zu wechseln. Trotz dessen halten die Windeln nicht immer das was sie versprechen. Daher sind die Gummihosen (Suprima) einerseits wichtig um Flecken auf der Kleidung zu vermeiden, anderseits auch notwendig um die Geruchsbelästigung durch die Stuhlinkontinenz für meine Kollegen zu verhindern.

Der Gesamtbetrag der Rechnung beläuft sich daher auf XXX,XX EUR. Ich bitte somit um Überweisung des mir zustehenden Restbetrages in Höhe von XXX,XX EUR auf mein Konto XXXXXXXXX, BLZ XXXXXXXX, Bank.

Im Falle einer Ablehnung der Kostenerstattung bitte ich um einen ablehnenden Bescheid für die für jede einzelne Position auf der Rechnung die sie nicht übernehmen mit entsprechender Rechtsgrundlage als Begründung damit ich dann wieder Widerspruch einlegen und evtl. vor das Sozialgericht gehen kann.

Mit freundlichem Gruß
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