Bericht: Operative Therapie der Stuhlinkontinenz - Möglichkeiten und Grenzen

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Bericht: Operative Therapie der Stuhlinkontinenz - Möglichkeiten und Grenzen

Beitrag #1 von Jens Schriever » 27 Aug 2005 14:30


Aus Klinik und Praxis
Operative Therapie der
Stuhlinkontinenz — Möglichkeiten und Grenzen
Dr. med. Franz Raulf, Münster

Die Mehrzahl der inkontinenten Patienten profitiert von einer konservativen Therapie, die zumeist ein langfristiges Konzept verfolgt. Die operative Inkontinenzbehandlung bietet den Vorteil eines einmaligen Eingriffs mit nachfolgender Besserung. Entscheidend für den Erfolg einer operativen Behandlung der analen lnkontinenz ist aber die sorgfältige Auswahl der geeigneten Patienten. Wir kennen Störungen des Verschlussapparates, die mit sehr gutem Erfolg und kalkulierbarem Risiko operativ angegangen werden können. Dem gegenüber kennen wir aber auch Operationsverfahren, die zwar für eine definierte Indikation empfohlen werden, die aber den noch in diesen Fällen nur begrenzte Erfolge zeigen. Aus diesem Grunde erscheint es sinnvoll, die einzelnen Störungen und ihre operative Korrektur zu beschreiben.
Neurogene Inkontinenz
Die zahlenmäßig große Gruppe der Patienten mit einer neurogenen analen Inkontinenzstörung ist nur mit eingeschränkten Chancen operativ behandelbar. Bei neurogen induzierter Schwäche der Schließmuskulatur (entweder aufgrund eines Traktionsschadens des Nervus pudendus oder zum Beispiel im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie) werden zwei Operationsverfahren angegeben, die entweder als so genannte postanal repair oder als anteriore Levatorenplastik die Schließmuskulatur durch Nähte einengen. Dadurch wird ein besseres muskuläres Widerlager gebildet und der Analkanal etwas verlängert mit entsprechender Verbesserung der Vorwarnperiode. Eine kausale Therapie der zu Grunde liegenden Nervenschädigung ist auf diese Weise aber nicht erreichbar. Insofern sind die operativen Ergebnisse nicht immer zufrieden stellend. Möglicherweise bietet sich im Einzelfall eine Indikation zur sakralen Nervenstimulation.
Rektumprolaps
Beim Rektumprolaps führen unterschiedliche Störungen des komplexen analen Verschlussapparates zum Gesamtproblem der analen Inkontinenz. Dennoch ist der entscheidende Therapieschritt zunächst die Beseitigung des Prolapses durch Anhebung des Rektums und Fixation im Bereich des Abdomens. Die abdominelle Rektopexie ist beim nachgewiesenen manifesten Rektumprolaps des Erwachsenen immer indiziert, nicht zuletzt auch, um einer weiteren Zunahme der mit dem Prolaps verbundenen lnkontinenz entgegen zu wirken. Durch die abdominelle Rektopexie werden etwa 70 Prozent der Patienten wieder hinreichend kontinent. Bei einer an haltenden Kontinenzschwäche stellt sich die Frage einer Sphinkterraffung als Zweiteingriff (entweder als anteriore Levatorenplastik oder als postanal repair).
Sensorische lnkontinenz
Nach fehlerhafterweise zu ausgedehnter Hämorrhoidenoperation kann es zu einem kompletten Verlust der anodermalen Auskleidung des unteren Analkanals kommen. Folge ist eine Störung der sensorischen Wahrnehmung des Darminhaltes und hierdurch bedingt eine Kontinenzschwäche trotz erhaltener Muskulatur. Das Prinzip der operativen Korrektur besteht darin, dass sensibel versorgte Haut des perianalen Bereiches nach intraanal verbracht wird. Die operativen Ergebnisse sind gut, sofern es zu einem einwandfreien Einheilen der Hautplastiken kommt.
Muskuläre Inkontinenz
Eine muskulär bedingte Ursache für eine anale Inkontinenz findet sich zumeist aufgrund einer Teildurchtrennung von Anteilen der analen Muskulatur, z. B. im Rahmen eines Dammrisses, einer Episotomie oder als Folge einer Fisteloperation. Das Grundprinzip der operativen Versorgung eines Muskeldefektes besteht darin, dass die Hautnarbe aufgelöst wird und das vernarbte Muskelgewebe in der Tiefe freigelegt wird. Dabei sind die zu den Seiten hin retrahierten Muskelenden aufzusuchen. Sie werden anschließend wieder zu einem vollen Kreis der zirkulär angeordneten Schließmuskulatur aufgebaut und mit Nähten versorgt. Die Ergebnisse der Muskelrekonstruktion sind abhängig vom Ausmaß des Defektes. Je kleiner der Defekt, umso besser lassen sich die Muskelenden adaptieren und zwar auch noch Jahre nach dem schädigenden Ereignis. Insofern ist bei geburtstraumatischen Defekten statt Resignation immer der Versuch der lokalen Rekonstruktion der Muskulatur angezeigt.
Schließmuskelersatz
Beim Versagen der bisher beschriebenen Therapimaßnahmen oder beim Komplexschaden. wie zum Beispiel einem sehr großen Muskeldefekt mit gleichzeitiger Nervenschädigung, beispielsweise als Folge eines ausgedehnten Beckentraumas, können sich Indikationen zu Schließmuskelersatzplastiken ergeben. In den letzten Jahren sind daher zwei Verfahren favorisiert worden.
Die dynamische Grazilisplastik fußt auf der seit den 50er Jahren für die angeborenen Formen der analen lnkontinenz empfohlenen Transposition des Musculus gracilis. Der Muskel wird am Oberschenkel gelöst und als eine Schlinge um den Analkanal gelegt. Zusätzlich wird ein Stimulator an den transportierenden Muskel gebracht und dieser dauerhaft stimuliert. Auf diese Weise erwirbt der Muskel die Fähigkeit einer statischen, länger dauernden Kontraktion. Zur Defäkation in muss der Patient mit einem externen Magnet den Simulator‚abschalten und ihn dann nach erfolgter Defäkation wieder anschalten.
Der artificial-bowel-sphincter (ABS) stellt ebenfalls eine technische Lösung einer Kontinenzbariere am Analkanal dar. Aus einem flüssigkeitsgefüllten Reservoir wird eine Manschette gefüllt, die um Analkanal herum im subkutanen Gewebe eingelegt wird. Hierdurch kommt es zum Aufbau einer analen Hochdruckzone. Zur Defäkation muss die Manschette über ein Ventil mit einer Pumpe entleert werden. Die Flüssigkeit fließt zurück in das Reservoir. Bei entsprechender Druckzunahme im Reservoir kommt es dann nach der Defäkation wieder zu einem spontanen Rückfluss in die perianal liegende Manschette.
Beide Verfahren setzen ein besonderes Verständnis des betroffenen Patienten voraus, sie eignen sich darum nicht in allen Fällen und sind zudem mit besonderen Kosten. Bei beiden Verfahren muss als zusätzliches Problem eine mögliche Infektion durch das eingebrachte Fremdkörpermaterial einkalkuliert werden.
Zusammenfassend muss gesagt werden, dass kontinenzverbessern Operationen, die Fremdkörpermaterial verwenden, erst zur Anwendung kommen sollten, wenn alle sonstigen operativen und konservativen Therapieverfahren ausgeschöpft sind. Die Verwendung von Fremdkörpermaterialien birgt die Gefahr von Infektionen oder Unverträglichkeitsreaktionen in sich, die zu Folgeeingriffen am Implantat führen können.
Als letzte Neuentwicklung ist die sakrale Nervenstimuilation zu erwähnen. Von der Idee her erscheint dieses Verfahren besonders geeignet zur Behandlung der neurogenen Inkontinz. Die Nervenbahn ist in diesen Fällen noch vorhanden, die Nerven sind aufgrund des Dehnungsschadens lediglich in ihrer Binnenstruktur gestört. Das Verfahren beruht darauf, dass an den Nervenaustrittstellen am Kreuzbein Stimulationselektroden gelegt werden, die dann zu einer Dauerkontraktion der Muskulatur führen. Bei diesem Verfahren wird die Fremdkörperimplantation also weit entfernt Afterkanal vorgenommen. Dennoch wurde diese operative Technik bisher nur bei einer kleinen Gruppe von Patienten eingesetzt.
Fazit
Grundsätzlich gilt, dass der konservativen Behandlung ein überragender Wert in der Behandlung der analen Inkontinenz zukommt. Klare Operationsindikationen sind aber andererseits der reparable Muskeldefekt sowie der manifeste Rektumprolaps. In diesen Fällen wird durch eine vorgeschaltete konservative Therapie nur Zeit verloren und die Lebensqualität des betroffenen Patienten unnötig strapaziert. Grundsätzlich muss für die Entscheidung zu operativen Verfahren bei der analen Inkontinenz auch angemerkt werden, dass man nicht davon ausgehen kann, ein perfektes Ergebnis im Sinne einer restitutio ad interum zu erreichen. Dennoch kann eine partielle Verbesserung der Kontinenzstörung für die soziale Integration des Betroffenen und für seine subjektiv empfundene Lebensqualität von erheblicher Bedeutung sein.
Grenzen der operativen Therapie
Die letztgenannte falsche Erwartung einer kompletten Wiederherstellung muss als wichtige Grenze des operativ Erreichbaren gesehen werden. Sowohl der Patient aus auch der nicht hinrechend erfahrene Arzt können durch eine falsche Erwartungshaltung enttäuscht werden. Wichtig ist die zurückhaltende Indikationsstellung beispielsweise bei der neurogenen Inkontinenz und die faire Aufklärung des Patienten. Große Muskeldefekte und eine gleichzeitig bestehende neurogene Inkontinenz limitieren den operativen Erfolg, unter Umständen kann die Anlage eines vorübergehenden Stomas das Gelingen des Eingriffs fördern. Das bedeutet aber, dass mehrere operative Eingriffe erforderlich sind, für die eine besondere Motivation des Patienten erforderlich ist. Kontinenzverbessernde Eingriffe stellen zahlenmäßig nur ein marginales Problem dar. Um so wichtiger ist eine entsprechende Erfahrung seitens des Operateurs. Die Sphinkterersatzplastiken bedingen einen erheblichen finanziellen Aufwand, den die Kostenträger in der gegenwärtigen Situation des Gesundheitswesens scheuen. Im geeigneten Fall sind darum zeitaufwändige Verhandlungen erforderlich, die aber zum Wohl des Betroffenen unternommen werden sollten. In Wertung der Grenzen der operativen Inkontinenztherapie darf abschließend angemerkt werden, dass nach wie vor ein technisch perfekt angelegtes Stoma als eine gute Operation beim Versagen der Standartoperationsverfahren angesehen werden kann. Dabei sollte die Stomanlagen sorgfältig geplant sein und der Patient postoperativ intensiv betreut werden.

Glossar
Abdomen: Bauch, Unterleib
anodermal: die Afterhaut betreffend
Defäkation: Stuhlentleerung
Diabetische Polyneuropathie: Nervenerkrankungen, die im Zusammenhang mit einer Diabetes mellitus-Erkrankunq auftreten (Erste Symptome: zum Beispiel Kribbeln und Taubheit an Händen und Füssen)
Episiotomie: Scheidendammschnitt
Fixation: Befestigung
intraanal: im After, durch/in den After hinein
muskulär: die Muskulatur betreffend
Musculus raciIis: schlanker Muskel am Oberschenkel
neurogen: nervlich bedingt
perianal: den After umgehender Bereich
Prolaps: Vorfall eines Gewebes/Organ
Rektum: Mastdarm
Rektumprolaps: Mastdarmvorfall
Reservoir: Behälter
Restitutio ad integrum: vollständige Heilung, Wiederherstellung der gesunden Ausgangsverfassung
Retrahierte Muskelenden: zurückgezogene Muskelenden
Sakrale Nervenstimulation: Stimulation von Nerven am Kreuzbein (im Beckenbereich) mithilfe von Elektroden
sensorisch: Fühlen und Empfinden betreffend
Sphinkter: Schließmuskel
subkutan : unter die Haut
Traktion: Zug
Ultima ratio: letzte Möglichkeit

Korrospondenzadresse:
Dr. med Franz Raulf
Chefarzt der Abteilung ChirugieII/Koloproktologie
Raphaelsklinik
Klosterstrasse 75
D-48143 Münster

Bericht aus der Kontinenz aktuell 3/2005


Gruss Jens
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Jens Schriever
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Partner: Verh.
Art der Inkontinenz: Harn und Stuhlinkontinenz MS bedingt
Hilfsmittel: Bauchdeckenkatheter, Windeln, Irrigation

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