ich hab so einen Hals! Ich hab so eine Wut im Bauch. Wie kann man diesen ganzen Mist neutral und sachlich abwickeln, möglichst ohne davon am Ende noch ein Magengeschwür zu bekommen?
Ich bin seit Geburt inkontinent aufgrund einer Schwerbehinderung. Ich sitze im Rollstuhl und benötige ableitende Inkontinenzhilfen (ISK) und aufsaugende Inkontinenzhilfen (Windeln). Ich hatte das große Glück, lange privatversichert zu sein und meine Versorgung war sichergestellt. Seit kurzem bin ich aber in der GKV pflichtversichert und jetzt geht der Mist los.
Erste wichtige Frage: Welche GKV erstattet derzeit sowohl Windelhosen mit hoher Saugstärke der Marke Attends als auch hydrophil beschichtete Einmalkatheter zum ISK sowohl ohne Beutel für den Hausgebrauch als auch als Fertig-Set inkl. Beutel, für unterwegs der Marke Lofric?
Mit der TK habe ich ja anscheinend einen großen Fehler gemacht........lohnt sich ein sofortiger Wechsel zu einer anderen GKV? In 3 Monaten könnte ich ja bereits in einer anderen GKV sein, falls es eine gäbe die weniger Probleme macht - Oder soll ich besser jetzt bei der TK bleiben nachdem ich frisch gewechselt bin und KÄMPFEN?
Ich brauche hier eure Hilfe, denn ich habe das Gefühl, dass ich sonst psychisch an meine Grenzen gerate. Ich bin berufstätig und habe nur in den Abendstunden und am Wochenende Zeit, mich mit meiner Hilfsmittelversorgung auseinanderzusetzen. Ich habe noch einen Vorrat an Windeln und Kathetern für ca. 3 Monate, den ich in weiser Voraussicht vor dem Wechsel in die GKV noch gekauft habe. Die PKV hat bedingungslos seit ca 30 Jahren alles erstattet, was ich brauchte. Und jetzt geht eben der Mist los. Ich würde gerne exakt die Produkte weiterhin behalten, die ich seit über 10 Jahren verwende und mit denen ich mich gut versorgt fühle. Diese sind meiner Meinung nach auch tatsächlich notwenig nach besagtem §33 Abs. 1 SGB V, um meine Behinderung auszugleichen, da ich mit diesen speziellen Produkten eben sehr gut klarkomme und sie seit über 10 Jahren verwende. Das ist also nun mein Ziel. Wie erreiche ich nun dieses Ziel ohne vorher an psychischen Erregungszuständen gestorben zu sein? Ich werde innerlich so unglaublich wütend, wenn ich die Formulierungen von Lieferanten und TK höre und lese (Telefon, Email, Post).
Ich habe mir in den letzten 2 Wochen schon sehr viele Tipps und Tricks zum Umgang mit KK und Lieferanten hier auf dieser Homepage durchgelesen und habe mit Hilfe der verlinkten Musterschreiben schon einen Widerspruch verfasst. Soweit bin ich schon. Aber ich weiß nicht, wie es nun weitergeht und ob ich das alles alleine durchhalten kann inkl. Klage vor dem Sozialgericht. Ich habe bisher keinen Anwalt oder eine Rechtschutversicherung. Ich überlege, nächste Woche in den VDK einzutreten - lohnt sich das? Kennen die sich im Bereich Inkontinenzhilfsmittelversorgung gut genug aus um mich vor dem Sozialgericht zu vertreten oder mache ich das besser selbst?
Wer kann mir hier helfen?
Ich schildere mal den aktuellen Stand der Dinge:
Thema 1: "aufsaugende Inkontinenzmittel"
- Habe Rezept vom Hausarzt mit konkreter namentlicher Bezeichnung der Windeln, Hilfsmittelnummer, Menge, Dauerverordnung mit entsprechender Diagnose "schwere Harn- und Stuhlinkontinenz" ausstellen lassen.
- Mit diesem Rezept bei 4 Lieferanten der TK angefragt und mir die unterschiedlichen Preise für die wirtschaftliche Aufzahlung schriftlich geben lassen (zwischen 24 bis 60 Euro pro Monat!).
- die Herstellerfirma Attends möchte mir nur ein Produkt ohne Aufzahlung liefern, dass eine geringere Saugstärke hat, als die verordnete Saugstärke. Ich habe nichts unterschrieben, sondern ein Antwortschreiben an Attends GmbH aufgesetzt mit Kopie des Rezepts und der Bitte, dass Attends das Rezept prüfen soll und mir im Anschluss ein neues Angebot machen soll, bei dem ich das korrekte Produkt ohne Aufzahlung bekomme - und dass ich mich parallel an die TK wenden werde. (bisher nichts gehört)
- auf dieser Basis einen "Antrag auf Versorgung mit aufsaugenden Inkontinenzhilfen" an die TK geschrieben gemäß Musterschreibens, das hier auf der Seite bei den Tipps zum Windelrezept verlinkt war, mit Rezept in Kopie sowie Kopien von allen Kostenvoranschlägen der verschiedenen Lieferanten bezüglich der wirtschaftlichen Aufzahlung.
- von der TK daraufhin innerhalb von nur 3 Tagen ein absolut nichtssagendes Ablehnungsschreiben bekommen, das wörtlich aussagt "Das von ihnen beantragte Produkt XY können wir leider nicht übernehmen. Die Auswahl des Produktes und der Menge zur medizinisch notwendigen und wirtschaftlichen Versorgung unserer Versicherten obliegt grundsätzlich den Vertragspartnern. Entscheiden sie sich für eine höherwertige Versorgung, tragen Sie die Mehrkosten selbst."
- Jetzt habe ich auf Basis des hier verlinkten Musterschreibens einen Widerspruch aufgesetzt und seitenlange persönliche Gründe aufgeführt, warum ich das Produkt in einer höheren Saugstärke benötige als das, was Attends mir kostenfrei anbietet...insb. Teilnahme am beruflichen (Kundenkontakt etc.) und gesellschaftlichen Leben (Mobilität etc.). Meine Forderung ist erneut, dass die TK auf Basis dieses Einzelfalls einen entsprechenden Leistungsvertrag mit einem Leistungserbringer abschließen soll, der es mir ermöglicht, das Produkt aufzahlungsfrei zu beziehen, da es aktuell ja offensichtlich nicht möglich ist! Auch darauf hingewiesen, dass es sich hierbei um keine höherwertige Versorgung auf Kundenwunsch handelt, sondern um eine medizinisch notwendige Versorgung (Verweis auf das Rezept mit Hilfsmittelnummer). Habe eine Frist von 3 Wochen zur Beantwortung gesetzt.
Wie geht es an dieser Stelle jetzt weiter? Was mache ich, wenn mein Windelvorrat aufgebraucht ist bevor die TK reagiert? Wie gehe ich konkret vor mit Kostenerstattung nach §13 SGB V - hier fehlen mir Infos, hier brauche ich Hilfe! Die werden doch jetzt sicher erstmal den MDK einschalten bevor sie den Widerspruch ablehnen, oder? Woher finde ich passende Argumentationshilfen für die Notwendigkeit meiner Windelversorgung mit hoher Saugstärke für den MDK? Wie lege ich dann nach der nächsten Ablehnung Klage beim Sozialgericht ein? Kennt ihr Fälle, in denen dies erfolgreich ohne Rechtsanwalt geklappt hat? Kostet dann ja nichts, soweit ich weiß.
Thema 2: "Ableitende Inkontinenzhilfen"
Bezüglich meiner ISK-Katheter weiß ich aktuell (Januar 2017) leider gar nicht wie es weitergeht!!!!! Habe mir auch hierfür eine Dauerverordnung mit konkreten Hilfsmittelnummern ausstellen lassen. Bin zur Apotheke gegangen und mein Rezept wurde abgelehnt. Begründung: Die TK ändert ab März 2017 ihre Lieferanten, deshalb kann keine Apotheke mehr das Dauerrezept annehmen. Ich hole mir jetzt nochmal ein Einzelrezept für 30 Tage vom Hausarzt um mir für den Februar zumindest noch meine Katheter bei der Apotheke holen zu können - damit mein Vorrat ggf. etwas länger reicht, wenn danach erstmal gar nichts mehr geht......
Habe dann bei der TK angerufen und um Auskunft gebeten, bei welchen Leistungserbringern ich mein Dauerrezept einlösen kann.
Antwort der TK "das wissen wir im Moment selbst noch nicht, haben Sie noch etwas Geduld, bis spätestens Ende Januar geht ein Schreiben an die betroffenen Mitglieder raus wo wir sie ganz genau informieren". Achja und da ich ja gerade erst neu zur TK gewechselt bin kam noch "oh, dann bitten wir sie, dass sie selbst nochmal anrufen, da sie von uns noch gar nicht als Betroffener erfasst sind bekommen sie auch kein automatisches Schreiben mit den neuen Informationen...rufen sie einfach ab dem 15. Januar nochmal bei uns an".
Ich habe den Verdacht, dass es dann ab März ja in etwa so weitergehen wird, wir mit den aufsaugenden Inkontinenzmitteln...also sprich...Rezept wird ignoriert....Aufzahlung wird gefordert.....Antrag auf Versorgung wird abgelehnt.........usw.
Hat jemand diesbezüglich schon mehr Infos und vielleicht eine optimistischere Sichtweise?
Toll, dass es so etwas wie den SVI gibt. In 30 Jahren Leben mit Inkontinenz habe ich noch nie eine Gemeinschaft von Betroffenen zum rechtlichen Austausch benötigt...jetzt merke ich erst, wie gut ich es als privatversicherter Patient in Deutschland doch hatte. Armes Deutschland!!!!!
Ich danke euch allen sehr für eure Hilfe!
Viele Grüße,
Schnecke

(Lieber mal anonym bleiben, man weiß ja nie, wer hier mitliest...)