Bearbeitungsgebahren der KKH / Eingabe an Bundesversicherungsamt

[RheaSilvia(Themenstarter)]

Hallo,

unter anderem Betreff habe ich bereits Detailfragen zum Versorgungsanspruch und dessen Umsetzung gestellt.
Heute möchte ich den aktuellen Stand der Dinge zur Pants-Versorgung meiner Mutter zusammenfassen.

Sachverhalt:

23.11.2017 Ordnugsgemäße Ausstellung einer Hilfsmittelverordnung für Pants-Versorgung durch behandelten Arzt
27.11.2017 Schreiben an KKH betr. Antrag auf Genehmigung des auf der Veordnung angegebenen Hilfsmittels
08.01.2018 Schreiben an KKH betr. Geltendmachung der Genehmigungsfiktion, da seitens der KKH nach über 5 Wochen keine Rückmeldung erfolgte
(daraufhin umgehende Mitteilung von drei Leistungserbringern seitens der KKH)
21.02.2018 Schreiben an KKH betr. Antrag auf unverzügliche Sachleistungs-Versorgung, da alle drei Vertragspartner eine aufzahlungsfreie Pants-Lieferung ablehnen. (Begründung und Hinweis auf Rechtslage inklusive)
21.03.2018 Schreiben an KKH mit der Bitte um Stellungnahme wegen Untätigkeit und Aufforderung zur unverzüglichen Veranlassung der aufzahlungseien Hilfsmittelversorgung mit Fristsetzung von einer Woche
26.03.2018 Eingabe / Beschwerde an Bundesversicherungsamt zur Überprüfung des Bearbeitungsgebahrens der KKH und entsprechend an die KKH zu veranlassende
Anweisung, ihrem gesetzlichen Auftrag nachzukommen. Dieses Schreiben habe ich nachrichtlich an den Vorstand der KKH als auch die bearbeitende Servicestelle übersandt.

Schon dreist, welches Gebahren die KKH hier an den Tag legt.
Ich warte jetzt auf die Reaktion der KKH als auch des Bundesversicherungsamtes.

Viele Grüße,
ich halte euch auf dem Laufenden.

Silvia

[RheaSilvia(Themenstarter)]

Hallo zusammen,

drei Wochen später erhalte ich nunmehr per E-Mail von der KKH (der Vorstand erhielt das an das Bundesversicherungsamt gerichtet Beschwerdeschreiben nachrichtlich ), die Mitteilung, dass diese sich das Qualitätsmanagement um den Sachverhalt kümmert. Angeblich liegen diesem nicht all meine an die Servicestelle gerichteten Schreiben vor. Es wird gebeten, meine Schreiben vom 21.02. und 21.03., auf die ich Bezug genommen habe, in Kopie zu übersenden. Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass eine Begründung des Arztes hilfreich wäre.

1. es wundert mich, dass dem Qualitätsmanagement nicht der komplette Schriftverkehr durch die Servicestelle zur Verfügung gestellt wurde. Die Übersendung per Mail kann meinerseits belegt werden, des weiteren erhielt ich automatisierte Empfangsbestätigungen
- Ist dies Taktik?

2. an anderer Stelle wurde von Stefan geschrieben, dass soweit Zweifel an der Rechtmäßigkeit bzw. Notwendigkeit der Verordnung bestehen, die Krankenkasse über den MDK eine genauere Begründung vom Arzt angefordert werden.
- Kann/darf die KK bereits jetzt - vor Durchsicht des gesamten Schriftverkehrs - direkt von mir eine genauere Begründung durch den Arzt einfordern?

Kann ich die KK auffordern, zunächst alle meine an sie gerichteten Schreiben zu sichten? Die Rechtmäßigkeit bzw. Notwendigkeit der Verordnung wird ja bereits vorab in Frage gestellt....
Auf der Verordnung / aut idem angekreuzt / steht als Diagnose: Inkontinenz, zur Ermöglichung der Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft.

Muss da seitens des Arztes noch eine gesonderte Begründung geliefert werden? Bin jetzt wieder verunsichert.
Dies zu erhalten, stellt kein Problem dar.

Für Rückmeldungen herzlichen Dank!

Silvia

[Stefan]

Hallo RheaSilvia,

das Problem ist, dass Pants nur eine Kassenleistung sind, wenn keine andere Versorung (z.B. mit anatomischen Vorlagen oder Windelhosen) sinnvoll ist. Dies trifft auf Fälle wie Demenz oder motorischen Einschränkungen / Behinderungen voll zu. Hier wird in der Regel ein ärztliches Attenst verlangt, welches die Grunderkrankung und den Einsatzgrund belegt.

Das Verhalten Deiner Krankenkasse ist im Falle von älteren Menschen oder schwer Kranken immer häufiger anzutreffen. Man versucht die Entscheidung möglischst in die Länge zu ziehen. So kann der Betroffene nicht klagen und vielleicht löst sich das Problem auf natürlichem Wege. Leider führen Angehörige den Kampf sehr oft nicht weiter, wenn Betroffene verstorben ist.

Zu Deinen Fragen:

1. Ja oft werden Unterlagen intern nicht weitergegeben, wenn Sie eine andere Stelle belasten. Hier hält man dann die Unterlagen einfach "für nicht nötig". Das ist bei fast allen Kassen immer das Gleiche.

2. Der Regelfall sieht vor die Entscheidung zum MDK zu geben. Dieser kann dann Unterlagen anfordern. Möchte die Kasse - sehen wir es mal positiv - ohne den MDK den Fall entscheiden hilft es der Kasse ein Attest zu haben. Jedoch - sehen wir es negativ - kann es der Kasse helfen die Fragestellung an den MDK so zu stellen, dass dieser die Notwendigkeit von Pants ablehnt. Wie man es macht macht man es verkehrt.

Ich würde das Attest austellen lassen und in Kopie an die Kasse schicken. Jedoch den Eingang, sowie das vorliegen aller Schreiben bestätigen lassen. Dazu kann man eine Liste machen und die Kasse auffordern zu prüfen, ob alle Schreiben da sind. Am Besten sollen die die Liste abzeichnen und Stempeln.

Lg

Stefan

[RheaSilvia(Themenstarter)]

[Hallo zusammen,

zunächst mal ein Dankeschön an Stefan für Deine Zeilen und Antworten.
Meine Eingabe an das Bundesversicherungsamt, das ich der KKH nachrichtlich zukommen ließ, hat Schwung in unsere Sache gebracht.
Per Einschreiben habe ich den angeblich nicht vorliegenden Schriftverkehr der letzten Wochen an die KKH auf deren Anfrage übersandt.

Der Einschreiben-Rückschein bescheinigt die Zustellung am 19. April und just am 19. April wurde meine Angelegenheit bereits bearbeitet und postwendend mit gleichem Datum ein Antwortbrief an mich übersandt. Ein Schelm, wer Böses dabei denkt

Kurz zusammengefasst der Inhalt des KKH-Antwortschreibens: Es wird auf bestehende Verträge mit den Vertragspartnern verwiesen. Dort heißt es u.a.:

]" In der Tat ist eine Versorgung mit den vom behandelnden Arzt Ihrer Mutter verordneten Attends Pull-ons im Rahmen der Verträge nicht möglich. Eine Versorgung durch die Firma Attends ist mit den Produkten Conturs Regular 6 und Conturs Air Comfort (Vorlagen) jeweils mit Netzhose medizinisch ausreichend und zweckmäßig und auch aufzahlungsfrei möglich"

Hier frage ich mich ernsthaft, wie das Ausreichen und vor allem die Zweckmäßigkeit aus der Ferne des Vertragspartners beurteilt werden kann!

" Bitte berücksichtigen Sie, dass eine kassenärztliche Verordnung die Kasse nicht in der Weise bindet, dass dem Leistungsantrag ohne eigenständige Prüfung der Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit zu entsprechen wäre. Zwischen der KKH und den Leistungserbringern ist vertraglich vereinbart, dass die individuelle Bedarfsermittlung (Produktart, Menge) durch den Vertragspartner zu erbringen ist."

Hier frage ich mich, warum noch keine eigenständige Prüfung erfolgt ist! Der Vertragspartner hat ja lediglich eine Kopie des Rezeptes und meine telefonischen Auskünfte für eine Beurteilung zur Verfügung!

Da das Hauptziel der KKH ist, dass eine für beide Seiten akzeptable Lösung gefunden wird, wird mir angeboten, dass ein sog. persönliches Budget (Leistungsform für behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen) bewilligt wird. So bekäme ich die Möglichkeit, meine Mutter unabhängig von den Vertragspartnern zu versorgen.
Als persönliches Budget wird mir netto 10,16 EUR monatlich angeboten.

Ich kann ehrlich gesagt, diese Dreistigkeit nicht fassen.
Meine bereits mit Antrag auf unverzügliche Sachleistungsversorgung umfangreiche Begründung, warum meine demente Mutter "nur" mit Pants - wie verordnet umgehen kann, wird gänzlich ignoriert....

Ich habe bereits einen Termin beim behandelnden Hausarzt vereinbart, um mit ihm die Verschriftung einer besonderen Begründung zu besprechen. Termin leider erst in zwei Wochen.....Gleichzeitig werde ich die behandelnde Neurologin um entsprechende schriftliche Stellungnahme zur Pantsversorgung bitten, zumal sie sich erst vor drei Wochen einen aktuellen Eindruck vom Gesundheitszustand meiner Mutter gemacht hat.

Ich werde der Krankenkasse nunmehr mitteilen, dass ich auf das Angebot des persönlichen Budgets in Höhe von 10,16 EUR/monatlich nicht eingehen werde.
Ich habe keine Ambitionen mehr auf langen Schriftverkehr, in dem ich meinen Anspruch gegenüber der KKH eingehend und ausführlich begründe.
Ich verlange nunmehr kurz und kanpp eine definitive Entscheidung/Bescheidung zu meinem Antrag auf unverzügliche Sachleistungsversorgung, der seitens der KKH mit einer Rechtsmittelbehelfsbelehrung zu versehen ist. Bei negativer Bescheidung werde ich dann Widerspruch erheben und diesem Widerspruch dann die bis dahin vorliegenden zusätzlichen ärztlichen Begründungen beifügen.

Ich verstehe jetzt die hier im Forum oft gelesenen Aussagen, dass die Versicherten irgendwann keine Kraft mehr haben, sich mit den Kassen rumzuschlagen.
Man hat im normalen Alltag mit all seinen Herausforderungen als Selbstbetroffener oder als Angehöriger eines Pflegebedürftigen andere Sachen zu bewältigen, als sich mit den Kassen in ausufernden Schriftsätzen herumzuschlagen....

Ja - ich bin verärgert über das dreiste Gebahren der KKH, ABER: ich verlange klagefähigen Bescheid und gehe dann im ersten Schritt in Widerspruch.
Das Forum und viele, viele diesbezügliche Beiträge geben mir Mut und Kraft, diesen Weg zu gehen.

Wenn ihr noch Tipps habt, lasst sie mich wissen!
Beste Grüße!
Silvia

[Marco N.]

Hallo Silvia,

dieses Auftreten der KKH ist typisch und leider nicht nur dort Praxis. Das Alles kommt mir von meiner Krankenkasse sehr bekannt vor. Ich habe fast 2 Jahre gekämpft.

Die KKH hat ja schon den Wiederspruch in sich. Ja die Versorgung muss zweckmäßig sein aber auch individuell angepasst. Eine (momentan leider immernoch allgemeine) Versorgung mit Vorlagen ist nicht individuell. Vor allem wenn der Arzt etwas anderes aufgeschrieben hat.

Du bist jetzt an einem Punkt, wo du den Druck noch einmal erhöhen solltest. Meine Gedanken gehen da zu einem Rechtsbeistand. Ich bin auch über einen Anwalt gegangen. Auch mit einem Anwalt braucht es zwar etwas Zeit aber ohne kann es schnell zu einer Never Ending Story werden. Wenn die KKH ähnlich aufgelegt ist wie meine Krankenkasse, spielen die auf Zeit um dich mürbe zu machen, in der Hoffnung das du irgendwann aufgibst.

Du bist mit deiner Mutter im Recht und das wurde mit dem neuen Heil- und Hilfsmittelgesetz sogar noch einmal gestärkt. Dummerweise muss man immer noch dafür kämpfen.

Viele Grüße
Marco N.

[Regenmacher]

Ich möchte da jetzt auch mal positiv über eine Krankenkasse sprechen, nämlich meine.

Ich hab mein Hilfsmittelrezept abgeholt und meine Krankenkasse angerufen. Erst einmal wurde ich zu den üblichen Versorgungsunternehmen auf Vertragsbasis geleitet. Ich bekam die üblichen Pakete mit jeder Menge Papierkram. Es war praktisch immer so: ein Muster war kostenlos, der Rest hatte einen Mehrpreis. Es wurde schon im Standard-Brief einfach behauptet, dass das kostenlose Produkt "zweckmäßig" sei. Woher wollten die das eigentlich wissen?

Also war ich etwas dreist, hab die Muster wirklich getestet, auch wenn ich wusste, worauf das hinauslaufen wird. Und es ist rausgelaufen. Also hab ich angerufen und gesagt "Inkontinenzmaterial soll verhindern, dass mir die Hosen nass werden. Aber das sind sie gerade. Also ist es nicht zweckmäßig.". Wenn das jeweilige Unternehmen geblockt hat - erstaunlich, wie ignorant man da teilweise war - hab ich einfach die Krankenkasse angerufen, über den Stand informiert und um eine Lösung gebeten. Die waren sehr verständig, wenn ich von meiner nassen Kleidung berichtet habe. Tatsächlich hat sich die Krankenkasse dann auch wirklich auf die Spur gemacht und versucht, das Hilfsmittel zu organisieren, dass auf dem Rezept stand.

Am Ende des Weges bekam ich mein Hilfsmittel und die Krankenkasse zahlt dafür über 2.000 Euro im Jahr an ein Sanitätshaus, dass kein Vertragspartner ist. Es geht also auch anders und das ohne viel Stress. Es hat zwar vom Rezept bis zur ersten richtigen Lieferung etwa 9 Monate gedauert, aber dazwischen waren schon einige Monate mit einem Ersatzprodukt, dass auch nicht viel billiger ist und dass nur gewählt wurde, weil mein rezeptiertes Produkt nicht mal beim Hersteller zu bekommen war.

Dabei ist mir klar geworden, was diese neue Versorgungspraxis vor allem mit sich gebracht hat: Hersteller bringen teilweise Produkte gar nicht mehr auf den deutschen Markt, weil die Krankenkassen sie sowieso nicht bezahlen und mit der Pauschalversorgung dort kein Gewinn zu machen ist. Also lieber weglassen und abwarten - zum Nachteil der Betroffenen.

Aber was soll's? Ich hab meine Versorgung bekommen und es läuft (sowieso) ganz gut und regelmäßig. Mittlerweile bin ich wieder bei den gewohnten Jahresrezepten. Das minimiert den Verwaltungsaufwand. Das war übrigens auch ein Vorschlag der Krankenkasse. Es geht auch anders, wie ich mit dem Beispiel zeigen wollte.